周 挺 馬愛霞 王璐穎

時間權(quán)衡法（Time trade-off,TTO）作為陳述偏好法的一種，由Torrance[1]于1976年提出，此后廣泛應(yīng)用于健康相關(guān)生命質(zhì)量的直接測量，可得到0（代表死亡）到1（代表完全健康）之間的值以反映健康效用的大小，特殊情況下，當(dāng)健康狀態(tài)比死亡更差時可為負效用值。TTO是在兩個確定方案中進行選擇，與長期生活于某種健康狀態(tài)相比（該狀態(tài)差于完全健康狀態(tài)），受訪者愿意放棄多少生存年限來換取一定數(shù)量完全健康狀態(tài)的生存年限（該生存年限小于放棄的生存年限）[2]。傳統(tǒng)TTO作為構(gòu)建歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L）效用積分體系的主流方法[3]，在測量時會先詢問受訪者，與死亡相比，被測量的健康狀態(tài)是優(yōu)于死亡還是差于死亡，對兩種不同類型健康狀態(tài)采用不同的公式計算效用值。

傳統(tǒng)TTO在測量差于死亡健康狀態(tài)時存在一定的局限：一方面，理論上效用值可達負無窮，而為了與完全健康狀態(tài)效用值為 1保持對稱，需將負效用值通過單調(diào)轉(zhuǎn)換、線性轉(zhuǎn)換等方法轉(zhuǎn)換到-1以內(nèi)[4]。二次轉(zhuǎn)化后的負效用值與正效用值的測量尺度并非保持在同一水平，可能會對積分體系的效度造成影響。另一方面，明確地詢問受訪者特定健康狀態(tài)是否差于死亡，會使其將注意力過度集中于死亡狀態(tài)，產(chǎn)生“聚焦效應(yīng)”[5]。

為了提高測量差于死亡健康狀態(tài)的準確性，克服傳統(tǒng)TTO的局限，國際上對該方法進行了改良，包括前置健康時間權(quán)衡法（Lead-time TTO）和后置健康時間權(quán)衡法（Lag-time TTO）等。目前國內(nèi)缺乏對新型TTO比較的實證研究，因此，本研究首次在中國人群中應(yīng)用前置健康TTO和后置健康TTO進行實證分析，比較不同TTO測量結(jié)果的差異及可能帶來的影響。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象考慮到受訪者對不同TTO方法理解存在一定難度，因此選擇南京高校本科及研究生作為調(diào)查對象。依據(jù)便利抽樣的原則，于2017年11月1日至12月31日對43名受訪者進行面對面、一對一的訪問。

1.2 調(diào)查方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的5名調(diào)查員進行調(diào)查，且正式開展前均進行過模擬預(yù)調(diào)研，以保證調(diào)查質(zhì)量。調(diào)查內(nèi)容包括EQ-5D-5L自評量表、10個EQ-5D-5L健康狀態(tài)排序、前置健康 TTO和后置健康TTO調(diào)查、居民社會人口學(xué)基本特征。

本研究基于EQ-5D-5L中文量表，選擇10個包含輕度、中度及重度的不同嚴重程度的健康狀態(tài)，每位受訪者隨機分配到前置健康TTO組或后置健康TTO組完成10個健康狀態(tài)效用值的測量。如圖1及圖2所示，前置健康TTO是在傳統(tǒng)TTO的基礎(chǔ)上于前端增加10年的完全健康狀態(tài)生存時間，后置健康TTO則是在末端增加 10年的完全健康狀態(tài)生存時間。效用值的計算：當(dāng)10年的完全健康狀態(tài)與5年健康狀態(tài)A的組合；與完全健康狀態(tài)下存活y（y≤15）年比，若認為二者相同，則健康狀態(tài)A的效用值為U=（y－10）/5。

圖2 后置健康時間權(quán)衡法

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析對兩組受訪者TTO測量結(jié)果的均值、標(biāo)準差、中位數(shù)進行計算。對兩組受訪者的健康效用均值進行Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗，以P≤0.05作為結(jié)果之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準。此外，還比較兩組10個TTO任務(wù)完成的平均時間，測量每個健康狀態(tài)效用值（即達均衡時）的平均步驟數(shù)和視覺模擬標(biāo)尺（VAS）評分，統(tǒng)計分析采用STATA/SE 12進行。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)基本特征經(jīng)受訪者知情同意后，共完成43份有效調(diào)查問卷。納入樣本為 20～25周歲南京高校普通人群，前置健康TTO組為23例，其中男性3例（13.0%），女性20例（87.0%）；受教育程度方面，以碩士及以上為主，21例（91.3%），整體受教育水平程度較高，患有慢性疾病者僅1例（4.3%）。后置健康TTO組為20例，其中男性7例（35.0%），以碩士及以上為主，18例（90.0%），患有慢性疾病者1例（5.0%）。見表1。

表1 樣本人群人口學(xué)基本特征

2.2 不同TTO測得效用值比較前置健康TTO組和后置健康TTO組對10個不同嚴重程度EQ-5D-5L健康狀態(tài)效用值的測量結(jié)果如表2所示，均隨著5個維度存在問題情況的加重而呈現(xiàn)出減小的趨勢，符合邏輯一致性。兩組效用均值最高的健康狀態(tài)均為“11121”，表示僅在第四個“疼痛/不舒服”維度存在輕度的問題，數(shù)值上分別為0.86和0.91；效用均值最低的健康狀態(tài)也相同，為“55555”，表示五個維度均存在極其嚴重的問題，數(shù)值上分別為-0.60和-0.85。從絕對差值上看，在輕度健康狀態(tài)（如“12112”），前置健康TTO測得的結(jié)果略小于后置健康TTO，而隨著健康狀態(tài)變差，結(jié)果卻發(fā)生了翻轉(zhuǎn)。盡管絕對差值上存在一定的差異，但兩組結(jié)果均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。此外，通過中國EQ-5D-5L積分體系[6]對10個健康狀態(tài)計算效用值，與兩組受訪者TTO測得的結(jié)果相比，數(shù)值上均略低于前者。

表2 前置健康TTO與后置健康TTO測量效用值比較

10個健康狀態(tài)的視覺模擬標(biāo)尺（VAS）評分如表3所示，前置健康TTO組從“11121”的91.7分到“55555”的18.3分，后置健康TTO組則從90.1分到19.2分，與健康效用值類似，VAS評分均隨著健康狀態(tài)變差而減小。從每個健康狀態(tài)效用值測量達到均衡的步驟數(shù)看，前置健康TTO組為1.3步到8.7步，而后置健康TTO組為1.2步到10.0步，說明隨著均衡步驟數(shù)的增加，健康效用均值降低。就每位受訪者完成10個TTO任務(wù)的平均時間而言，前置健康TTO組為17.0 min，而后置健康TTO組為15.2 min，前者略高于后者，反映出前置健康 TTO組受訪者可能對均衡點的考慮更慎重。

表3 健康狀態(tài)VAS評分及均衡步驟數(shù)

3 討論

基于對中國高校普通人群的調(diào)查，對比了前置健康TTO和后置健康TTO兩種不同方法在測量健康效用值的差異。研究發(fā)現(xiàn)：第一，前置與后置健康TTO相比，盡管從絕對數(shù)值上看，隨著EQ-5D各維度存在問題嚴重程度的增加，前者有低于后者的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第二，兩組效用值與基于EQ-5D-5L中國積分體系計算出的效用值相比，10個健康狀態(tài)數(shù)值上均略低于TTO測得結(jié)果。第三，兩組10個TTO測量達均衡的步驟數(shù)，都隨著健康狀態(tài)嚴重程度的增加而增加，總體上保持一致。

前置和后置健康TTO是在傳統(tǒng)TTO基礎(chǔ)上進行改良的新方法，能夠彌補后者在測量差于死亡健康狀態(tài)時，需要對負效用值進轉(zhuǎn)換及產(chǎn)生“聚焦效應(yīng)”等不足[2]。二者的差異在于將一定年限完全健康狀態(tài)置于傳統(tǒng)TTO的前端還是后端。如果不考慮由于受訪者時間偏好及調(diào)查框架效應(yīng)（即相似的描述方式而導(dǎo)致測量結(jié)果的差異）帶來的影響，理論上兩種TTO方法測量效度是一致的[2]。然而，在實際測量過程中可能存在差異。例如，對于較嚴重健康狀態(tài)（如轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌），前置健康TTO是先在完全健康狀態(tài)生存10年，接著在晚期癌癥狀態(tài)下生存5年后死亡；而后置健康TTO則是先在晚期癌癥狀態(tài)下生存5年后以完全健康狀態(tài)下再生存10年后死亡。從邏輯上看，前置健康TTO更容易得到理解，而后置健康TTO的受訪者難以想象經(jīng)歷過極大傷痛后恢復(fù)到完全健康，易受到挑戰(zhàn)，特別是老年人群[7]。因此，在實際應(yīng)用過程中，測量差于死亡健康狀態(tài)時，前置健康TTO更適宜[2,6]。目前各國構(gòu)建EQ-5D-5L積分體系時，對差于死亡健康狀態(tài)的測量均使用前置健康TTO[6]。

與國際上類似的研究相比，本研究中得出兩種TTO測量健康效用值差異無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果，和Federico等[2]在荷蘭人群開展的研究結(jié)果相一致。本研究還存在一定的局限，考慮到TTO測量健康效用的理解存在一定難度，因此選取知識儲備相對豐富的高校學(xué)生開展試點研究，對整體人群中的具體影響不能全面反映。此外，受樣本量的限制，未來有待進一步在更廣泛的人群中開展相關(guān)研究。