高吉海 鐘俊華 張永兵

急性髕骨脫位并不多見(jiàn)，發(fā)生率約為（5～6）/10萬(wàn)，多見(jiàn)于青少年，外側(cè)方脫位約占60%[1]。急性髕骨脫位復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，多數(shù)患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，急性髕骨脫位的治療水平有了明顯的提升，但目前尚無(wú)規(guī)范的治療術(shù)式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要[2]。在過(guò)去推薦采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)處理，對(duì)于切口選擇常規(guī)處理策略，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，這可能與內(nèi)側(cè)髕骨韌帶縫合不夠牢固有關(guān)[3]。鎖邊縫合是一種常用的縫合技術(shù)，具有較好的防開(kāi)裂效果，理論上鎖邊縫合有助于更好地固定內(nèi)側(cè)髕骨韌帶，從而預(yù)防再脫位、利于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。2015年1月—2017年1月收治26例單側(cè)急性髕骨脫位的患者，醫(yī)院采用鎖邊縫合聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2015年1月—2017年1月收治26例單側(cè)急性髕骨脫位，其中男22例、女4例，年齡（22.1±3.5）歲。病理分型屬于I型，符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確膝關(guān)節(jié)暴力外史；單側(cè)發(fā)病；初次脫位；經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查診斷，X線(xiàn)提示不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹陰影，CT可見(jiàn)髕骨位置明顯偏倚，MRI可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)松弛和髕骨關(guān)節(jié)發(fā)育異常；合并其他膝關(guān)節(jié)損傷，如髕骨骨折；陳舊性損傷。

1.2 方法

受傷到手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均（3.4±1.2）d，早期采用冰敷、臨時(shí)外固定等方法對(duì)癥處理，控制腫脹等癥狀。腰硬聯(lián)合麻醉，外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口入路，灌注生理鹽水，沖洗，直至沖洗液澄清，入鏡仔細(xì)探查，明確診斷，鏡下處理凝血塊、關(guān)節(jié)內(nèi)游離的骨片或軟骨，進(jìn)一步獲得清晰的術(shù)野。檢查受傷部位特別是髕骨表面，全面的檢查韌帶、半月板情況，確認(rèn)了受傷部位，診斷為急性髕骨脫位，未合并髕骨骨折、半月板嚴(yán)重破損、韌帶撕裂。進(jìn)行髕骨韌帶縫合、外側(cè)支持帶松解。內(nèi)鏡診斷后，髕骨內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)2～3 cm長(zhǎng)縱行小切口，顯露內(nèi)側(cè)髕骨韌帶，以可吸收線(xiàn)保留內(nèi)側(cè)髕骨帶邊緣0.5 cm行縱行連續(xù)鎖邊縫合，以利內(nèi)側(cè)髕骨韌帶牢固縫合。

表1 出院前、末次隨訪(fǎng)的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分

表1 出院前、末次隨訪(fǎng)的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分

時(shí)間 跛行 支撐 疼痛 穩(wěn)定性 腫脹 爬樓梯 交鎖 下蹲 合計(jì)出院前 3.9±1.0 2.9±1.3 12.3±3.0 12.9±2.6 4.4±2.0 3.8±2.0 12.0±2.4 3.4±0.9 55.6±13.4末次隨訪(fǎng) 4.6±0.7 4.7±0.6 22.5±2.1 23.5±1.4 9.4±1.0 8.7±1.1 14.1±1.3 4.5±0.7 92.0±1.4

鎖邊縫合具體操作：內(nèi)側(cè)髕骨帶邊緣0.5 cm處縫合一針，打結(jié)，不剪斷縫線(xiàn)，在第一針內(nèi)側(cè)約1 mm進(jìn)第二針，出針時(shí)從前一針的袢扣內(nèi)穿過(guò)，使第二針縫線(xiàn)與前一針相扣，如此反復(fù)直到轉(zhuǎn)角處，再向下單純連續(xù)縫合切口，結(jié)尾處打結(jié)。

再次關(guān)節(jié)鏡下檢查髕骨軌跡，行髕骨外側(cè)支持帶松解，切開(kāi)支持韌帶及關(guān)節(jié)囊，但要保持關(guān)節(jié)滑膜的完整，調(diào)節(jié)髕骨的力線(xiàn)，使髕骨軌跡正常，預(yù)防外側(cè)髕骨關(guān)節(jié)高壓，術(shù)后行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、后遺癥發(fā)生情況。出院前、末次隨訪(fǎng)患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分。髕骨脫位復(fù)發(fā)率。末次隨訪(fǎng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況，Q角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分服從正態(tài)分布，采用表示，不同時(shí)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)5～24個(gè)月，平均（13.5±3.1）個(gè)月。所有患者均獲得隨訪(fǎng)，術(shù)后均無(wú)髕骨脫位復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度均在正常范圍內(nèi)。1例患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可聞及彈響，不影響行走及日常活動(dòng)。術(shù)后X線(xiàn)檢查Q角（12.0±4.8）°，術(shù)后末次隨訪(fǎng)Lysholm評(píng)分（92.0±1.4）分，跛行等評(píng)分均高于出院前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。未見(jiàn)髕骨脫位復(fù)發(fā)。

3 討論

本次研究顯示，鎖邊縫合聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢治療急性髕骨脫位末次隨訪(fǎng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常的理想，均分達(dá)到（92.0±1.4）分，略高于其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)在85～90分較多見(jiàn)，反映了該治療方法的優(yōu)勢(shì)[5]。

鎖邊縫合聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢治療有以下特點(diǎn)：（1）髕骨脫位發(fā)生機(jī)制并不復(fù)雜，與髕骨關(guān)節(jié)滑動(dòng)效應(yīng)有關(guān)，采用關(guān)節(jié)鏡檢查可以進(jìn)一步明確診斷，鏡下可以進(jìn)一步判斷是否存在合并損傷，避免誤漏診[6]。（2）相較于非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)可以有效的清除游離體，從而延緩疾病的進(jìn)展，去除致炎代謝產(chǎn)物，改善關(guān)節(jié)功能[7]。（3）縱行連續(xù)鎖邊縫合能夠更好地確保內(nèi)側(cè)髕骨韌帶牢固縫合，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。從髕骨脫位的發(fā)生機(jī)制來(lái)看，其主要與髕骨內(nèi)側(cè)緣遭受向外的直接暴力沖擊有關(guān)，部分還伴有股四頭肌擴(kuò)張部?jī)?nèi)側(cè)軟組織撕裂，進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合，縫合更為牢固，可以更好地抵抗髕骨內(nèi)側(cè)緣抗沖擊能力，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。（4）聯(lián)合外側(cè)支持帶松解，在關(guān)節(jié)鏡下創(chuàng)傷小，可以避免遺留瘢痕，松解術(shù)可以恢復(fù)髕骨脫位導(dǎo)致的力線(xiàn)丟失，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力失衡，幫助改善髕骨的位置，減輕髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)壓力，對(duì)于髕骨脫位的預(yù)防也有積極意義[11-12]。

需要注意的是，清理術(shù)本身會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織造成一定的損傷，引起滑膜及其周?chē)M織反應(yīng)性水腫，因此需要合理的進(jìn)行清理，避免過(guò)度清理，避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，盡可能保留滑膜液[13]。若合并內(nèi)側(cè)支持帶松弛，還需要聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)。對(duì)于合并嚴(yán)重韌帶損傷的對(duì)象，必要時(shí)進(jìn)行韌帶的重建。

小結(jié)：鎖邊縫合聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢治療急性髕骨脫位，手術(shù)創(chuàng)傷小，花費(fèi)少，療效滿(mǎn)意。