戴微微 王秀穎 潘思思 胡榮黨

1 材料與方法

1.1 樣本選擇

本項研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(WYKQ201202，WYKQ201203)，所有研究對象對該項研究知情同意。

1.2 圖像采集及處理

應用NewTom VG錐形束CT機(QR s.r.l., Verona, Italy)采集圖像，所有患者均由同一位放射醫(yī)師使用同一機器拍攝。對患者進行完善的放射防護，使用光標定位系統(tǒng)和頭顱固定裝置令其眼耳平面與地面平行，指導患者咬合于最大牙尖交錯位，口唇自然閉合，獲取口腔頜面CBCT影像。

為了使所有研究對象在相同的條件下進行測量，在NNT workstation軟件中對CBCT影像進行校正(圖 1)，令正中矢狀線通過鼻尖-鼻中隔-枕骨大孔中點連線，冠狀線與之垂直，轉換成DICOM格式輸出，導入Simplant 13.0軟件(Materialise Dental NV，Leuven，Belgium)進行三維重建。

圖 1 原始水平位影像的校正

1.3 三維測量方法

選取CBCT影像在矢狀向、冠狀向和水平向的髁突最大橫徑層截面，使用Simplant 13.0軟件對關節(jié)進行線距、角度測量。由第二作者間隔2 周測量2 次，取其平均值。測量方法參考Dumas等[7]和Jorge等[8]的TMJ測量方法，分析三維方向髁突相對位置的變化。三維定點及測量項目見圖 2。髁突在關節(jié)窩的相對位置通過Pullinger方法進行評價[9]，計算關節(jié)間隙指數(shù)PI=(P-A)/(P+A)×100，其中P為關節(jié)后間隙值，A為關節(jié)前間隙值。PI>12%，髁突位于關節(jié)窩前位；-12%

SF:關節(jié)窩最頂點；Sc：髁突最頂點；Ac：髁突最前點；Pc：髁突最后點；關節(jié)前間隙(A)：過SF作切線經(jīng)Ac點，Ac到關節(jié)窩的最短距離；關節(jié)后間隙(P):過SF作切線經(jīng)Pc點，Pc到關節(jié)窩的最短距離；髁突軸矢狀角：髁突長軸和FH平面間的角度，髁突長軸為經(jīng)過髁突頸中心和髁突頭中心的連線。LCo：髁突外側點；MCo：髁突內(nèi)側點；E：髁突中心點，即LCo與M Co連線的中點；髁突半徑值：E到(N-S-Pog)平面的垂直距離，代表髁突內(nèi)外向相對位置的變化；髁突軸角：MCo-LCo連線與(N-S-Pog)平面所成角度，代表髁突軸向旋轉變化。A：關節(jié)窩最下點；TCo：髁突最上點；LA：過A點作平行于水平面的切線；LTCo：過TCo點作平行于水平面的切線；關節(jié)上間隙(U)：LA與LTCo間的垂直距離，代表髁突在垂直向相對位置變化；髁突冠狀角：過髁突中心作一直線，與眶耳平面所成的角，代表髁突冠狀向旋轉變化。采用Gribel等[10]和de等[11]的定點方法，用Simplant 13.0軟件中計算機輔助口腔頜面外科模塊的多平面重建方法定點(圖 3)。

圖 2 3向髁突位置評價示意圖

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

圖 3 多平面重建定點方法:在三維重建圖、軸位、冠狀位、矢狀位圖像上共同確定鼻根點。

Tab 1 Condylar position of the 2 groups

測量項目健康組錯組右側左側左右側差值P值右側左側左右側差值P值關節(jié)上間隙(mm)3.16±0.563.09±0.450.07±0.54 0.642.84±0.822.83±0.460.01±0.750.96關節(jié)后間隙(mm)2.84±0.652.75±0.420.09±0.590.572.92±0.522.92±0.620.00±0.841.00關節(jié)前間隙(mm)2.87±0.692.72±0.460.14±0.450.252.13±0.482.17±0.58-0.05±0.730.81PI(%)-0.32±4.690.67±9.57-0.99±11.100.7515.70±13.1411.67±3.1214.14±18.720.78髁突半徑值(mm)48.45±2.5648.16±2.180.28±1.540.5047.35±2.5647.28±3.090.06±1.730.89髁突軸矢狀角(°)70.93±8.5873.66±7.56-2.73±6.520.1369.91±9.3171.55±8.27-1.63±4.630.21髁突軸水平角(°)70.51±6.1270.23±5.573.14±14.010.4272.12±8.7071.19±5.330.93±9.720.73髁突軸冠狀角(°)81.80±3.5683.71±4.94-1.91±4.370.1385.93±7.6783.13±3.722.80±6.590.14

測量項目III類錯組健康組P值關節(jié)上間隙(mm)2.84±0.653.12±0.500.73關節(jié)后間隙(mm)2.92±0.562.79±0.540.40關節(jié)前間隙(mm)2.15±0.532.79±0.580.00PI(%)15.55±10.290.18±7.410.00髁突半徑值(mm)47.32±2.7848.30±2.340.16髁突軸矢狀角(°)70.73±8.6872.29±8.060.49髁突軸水平角(°)71.65±7.1070.37±5.740.46髁突軸冠狀角(°)84.53±6.0982.76±4.340.21

3 討論

3.1 CBCT在TMJ研究中的優(yōu)勢

許勒位片、經(jīng)咽側位片等是TMJ研究中常用的影像學技術，然而關節(jié)影像在上述X線片中無法清晰顯示，影像重疊及失真直接影響了研究的準確性。最近，口腔頜面CBCT越來越多的被應用于正畸學研究，較之傳統(tǒng)影像學技術，CBCT對顳下頜關節(jié)的評價更加直觀準確，可以從三維層面觀察關節(jié)形態(tài)，顯示髁突與關節(jié)窩的相對位置關系，并具有輻射劑量小、圖像偽影少、空間分辨率高等優(yōu)點，為正畸醫(yī)師提供了一種可靠、客觀的TMJ評價方法[12]。

CBCT三維測量與傳統(tǒng)二維測量不同，需要確定新測量體系。本研究將矢狀向、軸向和冠狀向髁突長軸最大值的斷層影像作為測量截面，通過關節(jié)間隙線性距離和髁突軸角度的測量，從三維方向上定量評價髁突的位置。其中關節(jié)間隙的測量方法參考國外學者Dumas等[7]在1984 年提出的間隙測量法，該方法在之后學者的研究中被多次應用，有較好的認可度[13-14]。另外，本研究中以FH平面和正中矢狀面作為基準平面，它們獨立于TMJ存在，相對于關節(jié)結構的多變性具有更好的穩(wěn)定性，通過對三維方向髁突軸角度的測量，更加詳細的反映髁突相對于頭顱的位置特征。

3.2 功能性III類錯的髁突位置特征