張志聞 何海波

楔狀缺損是牙體唇頰側(cè)頸部的牙體硬組織缺損，好發(fā)于前磨牙[1]。充填修復(fù)是治療楔狀缺損的主要手段,學(xué)者們一直致力于研究用不同材料及方法對(duì)楔狀缺損進(jìn)行修復(fù)[2-5]以提高楔狀缺損治療的成功率。有研究表明在楔狀缺損的修復(fù)中，光固化復(fù)合樹脂類的充填材料的粘接強(qiáng)度高于玻璃離子[2]。而楔狀缺損表面牙本質(zhì)多為硬化牙本質(zhì)，充填物脫落是楔狀缺損常見的修復(fù)失敗的原因。有體外研究用Nd∶YAG激光透過未固化的粘接劑照射牙本質(zhì)粘接界面，這一方法增強(qiáng)了牙本質(zhì)與自酸蝕樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度[3]。然而這一方法對(duì)楔狀缺損的樹脂充填修復(fù)的臨床應(yīng)用還未見報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)在隨機(jī)自身對(duì)照研究和盲法原則下，采用半口對(duì)照設(shè)計(jì)，參照改良美國(guó)公共衛(wèi)生署標(biāo)準(zhǔn)(USPHS)[4]，對(duì)脈沖Nd∶YAG激光用于第六代自酸蝕粘接劑XenoIII、光固化復(fù)合樹脂Z350充填楔狀缺損的18 個(gè)月臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

從2015-01～2015-05至揚(yáng)州蘇北人民醫(yī)院就診的患者中選擇患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ①口腔內(nèi)現(xiàn)存牙數(shù)不少于16 個(gè)， 且每位患者楔狀缺損的牙數(shù)至少2 顆，左右成對(duì)；②缺損的齦壁位置平齊牙齦緣或者牙齦下不超過1 mm, 按Smith等[6]的牙齒磨耗指數(shù)(tooth wear index，TWI)分度為III度即牙頸部缺損深度為1～2 mm；探針檢查可以有敏感點(diǎn)，但未露髓，無明顯近髓點(diǎn)，所選患牙均未曾治療；③患牙的牙周組織正常，輕度牙齦炎者先經(jīng)過基礎(chǔ)治療消除牙齦炎癥避免充填過程牙齦出血；④患牙的牙髓活力正常。無夜磨牙及緊咬牙習(xí)慣，無明顯咬合干擾；⑤患者無全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 材料和設(shè)備

3M Z350納米樹脂(3M，美國(guó)),XenoIII自酸蝕粘接劑(Dentsply，德國(guó))。

Nd∶YAG口腔激光治療儀(KJZ，合肥泓博醫(yī)學(xué)科技有限公司)，波長(zhǎng):1 064 nm，光纖直徑：0.9 mm，光斑直徑:2 mm，激光能量：50～250 mJ/脈沖，脈沖寬度:80～150 μs，重復(fù)頻率:1～10 Hz，傳輸方式：光導(dǎo)纖維傳輸，工作方式：脈沖方式。

1.3 方法與評(píng)價(jià)

1.3.1 分組 隨機(jī)將同一牙列中的左、右側(cè)同名牙分別納入實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。對(duì)照組有37 例患者的74 顆患牙，按照操作說明進(jìn)行XenoIII粘接Z350樹脂充填。實(shí)驗(yàn)組有該37 例患者另外74 顆患牙，在缺損表面涂布自酸蝕粘接劑XenoIII后使用Nd∶YAG激光照射楔狀缺損粘接表面，再常規(guī)光固化粘接劑，Z350樹脂充填。

1.3.2 臨床治療 所有臨床治療操作由同一位醫(yī)師完成。實(shí)驗(yàn)組：用超聲潔牙器清潔牙面后再用75%酒精棉球擦拭牙面，比色，排齦，隔濕，吹干。 在缺損表面涂布自酸蝕粘接劑Xeno III后，使用Nd∶YAG激光照射楔狀缺損表面，常規(guī)光固化粘接劑。自咬合方至齦方分層加壓充填Z350納米樹脂,每層深度<2 mm,并光照20 s。充填完成后作邊緣修整,打磨拋光后取出排齦線。對(duì)照組：不使用Nd∶YAG激光照射,其余操作同上。所有患者完成充填治療后均進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，建議用軟毛牙刷及糾正橫刷牙的不良習(xí)慣。

1.3.3 Nd∶YAG激光的應(yīng)用 選用1 W、10 Hz、能量密度約為125 J/cm2脈沖Nd∶YAG激光，光纖末端與牙面成45°角，距牙表面呈準(zhǔn)接觸式左右疊瓦式移動(dòng)，每次連續(xù)照射時(shí)間不超過5 s，或者患者感覺有不適時(shí)間歇10 s后再繼續(xù)照射。

1.3.5 術(shù)后隨訪與評(píng)價(jià) 在治療后1 周，6 個(gè)月，12 個(gè)月，18 個(gè)月時(shí)由未參與充填治療的另一名醫(yī)生參照改良美國(guó)公共衛(wèi)生署(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)充填體進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。在各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)中(表 1)，等級(jí)A、B為臨床滿意即視為成功，C則為不滿意的失敗病例。總療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是5 項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)中，18 個(gè)月后均在臨床滿意范圍內(nèi)者(A或B)為成功，有1 項(xiàng)為臨床不滿意者(C)即為失敗。

表 1 改良美國(guó)公共衛(wèi)生署(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)充填后1 周(基線)、6 個(gè)月、12 個(gè)月、18 個(gè)月充填物的固位、邊緣密合性、邊緣著色、繼發(fā)齲、術(shù)后敏感性的成功率以及總成功率進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 2)。

2 結(jié) 果

6 個(gè)月的回訪率為100%，12 個(gè)月時(shí)有36 位患者復(fù)診，每組各有73 顆修復(fù)體接受復(fù)查。18 個(gè)月時(shí)34 位患者復(fù)診，每組各有68 顆修復(fù)體接受復(fù)查(表 3)。

6 個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組與對(duì)照組均無樹脂修復(fù)體脫落，12 個(gè)月與18 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組的固位率均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在邊緣著色方面，僅對(duì)照組在18個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1 例失敗病例，其余臨床評(píng)價(jià)均為滿意。在邊緣密合性方面，在各個(gè)回訪階段，兩組修復(fù)體的臨床評(píng)價(jià)均為滿意。在所有回訪病例中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均無術(shù)后敏感性及繼發(fā)齲的發(fā)生。

表 2 充填后2 組療效的臨床評(píng)價(jià)

表 3 充填治療18 個(gè)月后總成功率評(píng)價(jià)

注： 試驗(yàn)組和對(duì)照組的成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.011

3 討 論

Nd∶YAG激光的脈沖能及光熱效應(yīng)能改變牙本質(zhì)表面的形態(tài)和化學(xué)結(jié)構(gòu)，可基本去除玷污層，使整個(gè)牙本質(zhì)表面呈海綿樣改變，又可使牙本質(zhì)小管口呈封閉及半封閉狀態(tài)，以達(dá)到臨床牙本質(zhì)脫敏的效果。Nd∶YAG激光對(duì)牙本質(zhì)過敏的療效已經(jīng)受到廣泛的肯定[7]。

在用Nd∶YAG激光處理牙體硬組織后能否增強(qiáng)牙體硬組織與樹脂類粘接劑的粘接強(qiáng)度的這些研究中，研究結(jié)果多不一致[8-12]。樹脂粘接劑與牙本質(zhì)之間的結(jié)合力主要來自樹脂突和混合層，而Nd∶YAG激光封閉牙本質(zhì)小管會(huì)影響樹脂突和混合層的形成，因此有學(xué)者認(rèn)為激光會(huì)降低牙本質(zhì)與樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度。也有研究認(rèn)為Nd∶YAG激光可基本去除表面自由能低的玷污層，使樹脂水門汀充分地潤(rùn)濕牙本質(zhì)表面，提高粘接強(qiáng)度；牙本質(zhì)表面形成許多微孔及凹陷，可以提高樹脂水門汀與牙本質(zhì)的粘接面積，增加微機(jī)械固位力。

最初的研究都是在使用粘接劑前先用激光處理牙本質(zhì)表面，最近有學(xué)者提出了新的研究方法，該方法研究了在牙本質(zhì)表面應(yīng)用樹脂粘接劑后,在對(duì)粘接劑進(jìn)行光固化前，應(yīng)用Nd∶YAG激光處理牙本質(zhì)，此后再對(duì)粘接劑進(jìn)行光固化處理[10]。樹脂粘接劑不能吸收波長(zhǎng)在950～1 100 nm之間的光，因此Nd∶YAG的紅外線指示光源不對(duì)樹脂粘接劑造成任何影響[10]。Goncalves等[11]認(rèn)為，當(dāng)牙本質(zhì)表面浸有未固化的樹脂單體存在時(shí)，使用激光使牙本質(zhì)表面熔融并再結(jié)晶，樹脂單體也隨之深入牙本質(zhì)，之后再光固化樹脂粘接劑，從而形成了一個(gè)新的基質(zhì)層，使粘接更牢固。本研究使用該方法聯(lián)合應(yīng)用粘接劑Xeno III及Nd∶YAG激光進(jìn)行楔狀缺損的樹脂充填修復(fù)，取得了較好的臨床效果，樹脂充填體的總成功率及固位率均優(yōu)于對(duì)照組。

有研究發(fā)現(xiàn)脈沖Nd∶YAG激光能夠提高樹脂充填物邊緣密合度[13]，但本研究中兩組的邊緣密合率的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能還有待進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察。

隨激光能量密度增加，牙本質(zhì)熔融程度、深度和均質(zhì)化增加[14-15]。能量過大則有損傷牙髓的可能[16]。本研究在選擇激光參數(shù)時(shí)選擇1 W、10 Hz 的Nd∶YAG激光，單脈沖能量為100 mJ，激光能量密度為125 J/cm2，有臨床研究表明這一激光參數(shù)不會(huì)對(duì)牙髓活力產(chǎn)生不利影響[13]。本研究采用的估算方法得出的粘接面積小于實(shí)際的面積，也未使用激光引發(fā)劑墨汁，使實(shí)際的能量密度也低于125 J/cm2。但本研究結(jié)果表明這并未影響預(yù)期的臨床效果。Castro等[10]的研究中未使用激光引發(fā)劑時(shí)，0.75 W及1 W的功率，能量密度分別為93.3 J/cm2、124.4 J/cm2時(shí)激光Nd∶YAG均可以使牙本質(zhì)表面形態(tài)發(fā)生熔融改變。本研究中2 組術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后敏感及牙髓壞死，亦說明對(duì)于TWI分度III度的楔狀缺損，能量密度為125 J/cm2的Nd∶YAG激光對(duì)牙髓活力無明顯不利影響。

本研究結(jié)果表明：用Nd∶YAG 激光處理經(jīng)自酸蝕粘接劑Xeno III涂布的牙本質(zhì)后再光固化粘接劑，能夠有效提高楔狀缺損樹脂充填的臨床效果。