梁甲武 衛(wèi)明慧 劉青

世界衛(wèi)生組織(WHO)把一類發(fā)生在口腔黏膜、具有癌變潛能的疾病稱作口腔潛在惡性病變(oral potential malignant disorders,OPMDs)[1]。其中不僅包括口腔白斑病(oral leukoplakia,OLK)，口腔紅斑病(oral erythroplakia,OE)等癌前病變，還包括口腔扁平苔蘚(oral lichen planus,OLP)等傳統(tǒng)意義上的癌前狀態(tài)。其中以口腔白斑病和口腔紅斑病最常見。流行病學(xué)調(diào)查顯示，口腔白斑病的癌變率為0.13%～17.5%[2]，口腔扁平苔蘚癌變率接近于1%[3]，而口腔紅斑病患者絕大多數(shù)均發(fā)生癌變[4]。如果患者患有OPMDs，任其發(fā)展或不能及時(shí)治療，最終可能轉(zhuǎn)化為口腔鱗狀細(xì)胞癌(oral squamous cell carcinoma,OSCC)。但如能在疾病處于OPMDs階段及時(shí)篩查診斷癌變，則可早期干預(yù)，及時(shí)治療，提高患者生存率及生活質(zhì)量[5]。所以，OPMDs的早期檢查非常重要。

1 傳統(tǒng)檢查方法

傳統(tǒng)檢查方法指常規(guī)口腔檢查和組織病理活檢。常規(guī)口腔檢查即醫(yī)生主要通過問診、視診和觸診檢查患者口腔黏膜情況，依據(jù)病史和典型的口腔黏膜病損做出初步診斷。同時(shí)，由于OPMDs有可能累及全身其他器官、系統(tǒng)，在了解患者口腔黏膜病損時(shí)，不能忽視患者的全身健康狀況。但是僅僅通過口腔檢查不能區(qū)分病變的良、惡性，也不能確定有無癌變可能，如果單純靠常規(guī)口腔檢查診斷可能會(huì)漏診或延誤治療。因此，專業(yè)的全身檢查方法至關(guān)重要。

目前，組織病理活檢是用于OPMDs診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。對(duì)于臨床中難以確定及高度懷疑惡變的病損，常常采用組織病理活檢進(jìn)行確診。但是，組織活檢存在創(chuàng)傷、耗時(shí)、費(fèi)用、患者耐受及心理負(fù)擔(dān)重等問題。而且患者是否需要活檢，取材部位、大小也僅僅由醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，主觀性較大。因此，該方法不宜作為 OPMDs的早期診斷及長期監(jiān)測方法。

2 無創(chuàng)/微創(chuàng)檢查技術(shù)

研究者們一直在致力于尋找無/微創(chuàng)的檢查技術(shù),可以有效、正確地指導(dǎo)或代替組織活檢，提高口腔檢查的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確性，提高患者接受度，減輕痛苦[7-8]。Mehrotra等[9]指出，目前的早期檢查方法主要有甲苯胺藍(lán)染色、自體熒光檢測、細(xì)胞刷活檢技術(shù)、唾液蛋白檢測、DNA分析、癌癥相關(guān)標(biāo)記物檢測,光譜檢測法等。此外，近期有報(bào)道[10]，臨床上通過窄帶成像內(nèi)鏡方法檢測口腔黏膜組織癌變情況，敏感性特異性均較高，也可作為早期輔助檢查。

2.1 甲苯胺藍(lán)染色

甲苯胺藍(lán)(toluidine blue,TB)染色作為無創(chuàng)檢查技術(shù)，已應(yīng)用于口腔較長時(shí)間。TB具有與核酸強(qiáng)親和力的特性，而且對(duì)異常增生的上皮細(xì)胞也表現(xiàn)較強(qiáng)的親和力，故TB在核酸含量增加的腫瘤細(xì)胞及異常增殖的細(xì)胞更易著色，醫(yī)生可通過肉眼即可初步判斷黏膜病損中癌變風(fēng)險(xiǎn)較高或癌變的區(qū)域,因此廣泛用于腫瘤篩查、手術(shù)中對(duì)手術(shù)切緣性質(zhì)的判斷、輔助活檢部位選擇以及對(duì)口腔異常增生療效的隨訪等方面。Awan等[11]選取92 名口腔黏膜表現(xiàn)紅、白斑的患者進(jìn)行試驗(yàn)，以評(píng)估甲苯胺藍(lán)染色對(duì)于OPMD患者的檢查效果。研究結(jié)果顯示，甲苯胺藍(lán)染色法檢查OPMD的敏感性56.1%，特異性56.9%，而在檢查高分化病損時(shí)，敏感性大大提高。此外，該方法已作為臨床上的一項(xiàng)常規(guī)檢查方法，應(yīng)用于尖銳濕疣、宮頸癌、胃腸道疾病等病理學(xué)診斷。

2.2 自體熒光檢測

與傳統(tǒng)檢查方法相比，自體熒光檢測(auto fluorescence)技術(shù)以無創(chuàng)、簡單、能夠?qū)崟r(shí)獲取檢測結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)成為檢查癌前病變和早期癌癥的新興技術(shù)。自體熒光成像檢查已有較成熟的裝置，臨床常用的是VEL Scope。在該儀器照射下，正?？谇唤M織發(fā)出的熒光是淡綠色，而癌前病變部位顯示黑綠色，癌性損害部位顯示深紫色到深褐色[14]。在隨機(jī)對(duì)照研究中，Rana等[15]選取289 名口腔潛在病損患者，隨機(jī)分為2 組，對(duì)第1組166 名患者白光照射口腔病損處進(jìn)行檢查，第2組123 名患者接受VEL Scope照射，結(jié)果顯示：VEL Scope敏感性為100%，特異性為74%，傳統(tǒng)的目測檢查敏感性為17%，特異性為97%。在另一項(xiàng)研究中，Koch等[16]選取78 名口腔黏膜病損的患者，使用VEL Scope檢測其中患有OSCC的患者。結(jié)果顯示，敏感性為97%，特異性為95.8%，陽性預(yù)測值為41%，陰性預(yù)測值為75%～80%。因此認(rèn)為，自體熒光檢測有助于發(fā)現(xiàn)早期癌變組織，但假陽性率較高。而且，如何根據(jù)自體熒光信號(hào)的差異診斷癌變的分化程度尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這需要專業(yè)技術(shù)人員對(duì)該方法進(jìn)行改進(jìn)，制定精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。

自體熒光檢測技術(shù)主要用于臨床視診、觸診的補(bǔ)充，以輔助確定是否需要活檢及活檢部位。而且還可應(yīng)用在胃癌、腸癌、肺癌，以及眼科疾病，如黃斑裂孔等疾病的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。但是由于技術(shù)需要完善，而且設(shè)備價(jià)格相對(duì)昂貴，目前很難在普通醫(yī)院推廣應(yīng)用。

2.3 細(xì)胞刷活檢技術(shù)

細(xì)胞刷活檢技術(shù)(oral brush biopsy)，也稱脫落細(xì)胞學(xué)檢查。近年來發(fā)展的細(xì)胞刷技術(shù)主要包括液基脫落細(xì)胞學(xué)技術(shù)、Oral CDx細(xì)胞刷技術(shù)及DNA定量分析技術(shù)。目前已開發(fā)出的Oral CDx系統(tǒng)是一種口腔刷取活檢計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng),使診斷更加客觀，在發(fā)達(dá)國家已得到廣泛應(yīng)用。該方法常作為口腔癌前病變、癌癥的早期篩查和癌癥治療后隨訪監(jiān)測的工具。細(xì)胞刷活檢技術(shù)經(jīng)歷了幾次的更新：組織異常增生通常從基底細(xì)胞開始，因而細(xì)胞刷取活檢能否獲取全層上皮細(xì)胞非常重要。傳統(tǒng)的細(xì)胞刷由于只能刷取黏膜最外層細(xì)胞，所以該方法敏感性低，失敗率高。之后更新的金屬刮刀創(chuàng)傷大，患者難接受。新型的細(xì)胞刷，不僅能獲取全層細(xì)胞，成功率較高，并且創(chuàng)傷小，患者易于接受。醫(yī)生通常在椅旁操作，涂片固定，送至病理科，結(jié)合計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析診斷。標(biāo)準(zhǔn)化取樣、處理樣本以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和計(jì)算機(jī)輔助診斷是決定診斷敏感性和特異性的關(guān)鍵性因素。Remmerbach等[18]選取75名口腔黏膜可疑病損患者，和11名口腔黏膜健康者作為對(duì)照，受試者口腔黏膜病損處使用細(xì)胞刷取樣，薄層液基細(xì)胞制片后，診斷的敏感性為94.6%，特異性為99.5%，陽性預(yù)測值為98.1%，陰性預(yù)測值為98.5%，證實(shí)了細(xì)胞刷活檢技術(shù)的高敏感性和高特異性。由于口腔黏膜脫落細(xì)胞與身體其他部位黏膜脫落細(xì)胞一樣，取材簡便,診斷的敏感性和特異性較高，所以，脫落細(xì)胞學(xué)檢查還被廣泛用于宮頸癌、 膀胱癌、食管癌、肺癌等的輔助診斷[19]。

2.4 DNA分析

DNA分析技術(shù)主要用于客觀評(píng)價(jià)口腔癌前病變組織癌變風(fēng)險(xiǎn)。通過臨床取材刷取活檢或切取活檢組織，對(duì)細(xì)胞核內(nèi)DNA含量、染色體倍數(shù)測定，判斷細(xì)胞的生理狀態(tài)和病理改變，作為病理學(xué)檢查的一個(gè)補(bǔ)充。目前的DNA定量分析方法有顯微分光分光度計(jì)，流式細(xì)胞儀和細(xì)胞圖像分析儀。流式細(xì)胞儀檢測要求樣本新鮮，且無法長期保存樣本。但是細(xì)胞圖像分析儀檢測快，標(biāo)本可長期保存，且有形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，比另外2 個(gè)方法更受歡迎。

Sperandio等[20]在14 名口腔扁平苔蘚患者的活檢樣本中進(jìn)行DNA倍體分析，DNA倍體分析技術(shù)與之前的活組織切片檢查能夠檢測出36.4%的OLP患者帶有惡性癌變信號(hào)，這些惡變前性質(zhì)是無法通過臨床診斷和異常組織病理現(xiàn)象診斷的。寧毅等[21]選取所在醫(yī)院門診及住院患者220名，以比較脫落細(xì)胞DNA倍體分析法和甲苯胺藍(lán)染色法的特異性和靈敏性，結(jié)果顯示，脫落細(xì)胞DNA倍體分析法：靈敏度為96.15%，特異度為93.75%，假陽性率為6.25%，假陰性率為3.85%，陽性預(yù)測價(jià)值為97.4%，陰性預(yù)測價(jià)值為90.9%。甲苯胺藍(lán)染色：靈敏度為82.26%，特異度為64.58%，假陽性率為35.42%，假陰性率為17.74%，陽性預(yù)測價(jià)值為75%，陰性預(yù)測價(jià)值為73.81%。結(jié)論是脫落細(xì)胞DNA倍體分析在靈敏度和特異度均高于甲苯胺藍(lán)染色。DNA分析技術(shù)聯(lián)合脫落細(xì)胞學(xué)檢查，還廣泛應(yīng)用在宮頸癌、肺癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌早期診斷，以及良惡性胸腹水鑒別診斷等方面。

2.5 其他方法

還有一些檢查技術(shù)得以研發(fā)，但沒有被普及到臨床?；瘜W(xué)發(fā)光檢測技術(shù)是指利用490～510 nm波長光照射口腔黏膜，正常細(xì)胞吸收光線呈現(xiàn)藍(lán)色，而存在于病損部位的異常細(xì)胞由于具有更高的核/漿比，呈現(xiàn)強(qiáng)白光。該方法常與甲苯胺藍(lán)染色聯(lián)合使用，提高診斷的準(zhǔn)確性。Messadi等[22]還指出，可以利用白光檢測口腔可以損害部位，和利用545 nm的綠色-琥珀色光顯示可疑口腔病損處的血管分布情況，以提高口腔組織癌變的早期檢出率。

近幾年，研究發(fā)現(xiàn)[23]，唾液中含有脫落的口腔黏膜細(xì)胞，且具有低侵入性、低成本、可多次采樣等優(yōu)點(diǎn)，使唾液標(biāo)記物成為篩查和診斷OSCC生物學(xué)標(biāo)記物的首選。目前已在口腔癌患者唾液中發(fā)現(xiàn) Cyfra21-1,TPS和CA125等含量增高[24]。此外，Cheng等[25]研究提示，唾液ET-1可作為檢測OLP患者癌變危險(xiǎn)性的標(biāo)志物。唾液鋅指蛋白510肽(Zinc finger protein 510 peptide，ZNF510 peptide)亦可作為檢測OLP癌變的早期分子標(biāo)志物[26]。還有研究發(fā)現(xiàn)，口腔癌患者的血清中內(nèi)皮生長因子(VEGF)、腫瘤相關(guān)物質(zhì)群(TSGF)的表達(dá)水平高于試驗(yàn)中的對(duì)照組，VEGF、TSGF兩項(xiàng)標(biāo)志在口腔癌患者中有較高的陽性率,聯(lián)合檢測有助于提高口腔癌診斷的敏感性和準(zhǔn)確性[27]。但由于口腔環(huán)境復(fù)雜，影響唾液成分的因素太多，該方法可行性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。而且唾液檢測及血清檢測需要高技術(shù)設(shè)備支持，更適合學(xué)術(shù)研究使用，目前較少應(yīng)用于臨床。

3 小 結(jié)

根據(jù)以往報(bào)道，早期可使用甲苯胺藍(lán)染色方法觀察口腔內(nèi)的可疑病變，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)該方法無法準(zhǔn)確區(qū)分炎性潰瘍與惡性潰瘍。目前甲苯胺藍(lán)染色能否作為上皮細(xì)胞異常增生或癌前病變的臨床診斷指標(biāo)仍頗有爭議。自體熒光檢測技術(shù)增強(qiáng)了病變的可視性，有利于OLP早期癌變篩查的普及，但其敏感度和特異度尚待進(jìn)一步驗(yàn)證和提高。細(xì)胞刷活檢能夠通過基本無創(chuàng)的方式，輔以計(jì)算機(jī)技術(shù)及其他檢查技術(shù)，能夠獲得更多有利于診斷的信息。唾液檢查技術(shù)方興未艾，不僅成為口腔組織早期癌變檢查技術(shù)中的新星，甚至擴(kuò)展到全身腫瘤的早期檢查領(lǐng)域[28]?？傊?，無創(chuàng)檢查技術(shù)在OPMDs的早期癌變?cè)\斷中取得了豐富的研究成果。本文作者將上述檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證歸納于表 1。

表 1 檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證

目前，有學(xué)者嘗試多種不同無創(chuàng)檢查方法相結(jié)合使用，取長補(bǔ)短，以提高檢查的準(zhǔn)確性和特異性。具體采用哪些組合進(jìn)行聯(lián)合檢查，仍需大樣本量的前瞻性多中心臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。