熊萍 劉彥 王荃

臨床上磨牙發(fā)生折裂較為常見，冠根斜向折裂為一種常見類型。當(dāng)斷面位于牙槽嵴頂根方時(shí)保存牙體相對(duì)復(fù)雜，常需做冠延長術(shù)創(chuàng)造修復(fù)條件，恢復(fù)生物學(xué)寬度，保證牙周健康。冠延長術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，術(shù)后冠根比、與鄰牙齦緣是否協(xié)調(diào)、有無根分叉暴露風(fēng)險(xiǎn)等都需嚴(yán)格評(píng)價(jià)。基于簡單、微創(chuàng)的理念，筆者在磨牙區(qū)實(shí)施了翻瓣和少量去骨的方法保存折裂牙。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-01～2015-12昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科門診收治折裂牙患者7 例7 顆牙，男5 例，女2 例，年齡38～67 歲，平均年齡45 歲，均為前磨牙和磨牙冠根向聯(lián)合折裂。其中上頜前磨牙2 顆，下頜前磨牙3 顆，下頜磨牙1 顆，上頜磨牙1 顆。6 顆牙為功能尖折斷，1 顆牙為非功能尖折斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：牙列完整，患者有強(qiáng)烈的保存牙愿望；上下頜前磨牙和磨牙6 例為功能尖折斷，非功能尖無損傷，1 例為非功能尖折斷；折裂線長度小于牙頸部周徑二分之一；冠根聯(lián)合斜向折裂深度：齦下3 mm，折裂線位于牙槽嵴頂根方；牙根穩(wěn)固，根管治療完善，無根尖周病損；經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療，全口衛(wèi)生狀況良好；患者有較好的口腔衛(wèi)生維護(hù)能力，對(duì)治療計(jì)劃知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌癥患者；有系統(tǒng)性疾病患者；妊娠期婦女。

1.2 方法

2%鹽酸阿替卡因腎上腺素局部麻醉下拔除折裂牙片，用原始的Widman翻瓣術(shù)切齦，修整骨外形，平整根面1.0 mm，去除殘留牙周膜，上牙周塞治劑。若為活髓牙同期完成根管治療。1 周后牙體預(yù)備，制作臨時(shí)冠。6 周后在4 倍放大條件下(ZUMAX口腔手術(shù)顯微鏡)精修肩臺(tái)，折裂側(cè)修復(fù)體邊緣與折裂線對(duì)接，非折裂側(cè)為平齦肩臺(tái)。硅橡膠取模，CAD/CAM制作鈷鉻合金內(nèi)冠，完成烤瓷冠。1 年復(fù)查患牙牙周情況，攝根尖片及CBCT觀察和測(cè)量牙槽嵴高度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。菌斑指數(shù)、探診深度、探診出血等牙周狀態(tài)分析用卡方檢驗(yàn)，牙槽骨高度測(cè)量分析用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般檢查

牙齦顏色、形態(tài)、質(zhì)地正常，呈健康牙周外觀。

2.2 牙周檢查

術(shù)牙菌斑指數(shù)(PLI)、探診深度(PD)、探診出血(BI)、牙松動(dòng)度與對(duì)照牙相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

2.3 根尖片檢查

患牙的根尖周牙槽骨密度無異常，牙周膜無增寬。

表 1 術(shù)后1 年患牙與對(duì)照牙比較 [頻數(shù)(%)]

Tab 1 Periodontal status of the treated teeth and control teeth 1 year after operation [n(%)]

注： 對(duì)照牙1： 近中天然牙； 對(duì)照牙2： 遠(yuǎn)中天然牙； 對(duì)照牙3： 同頜對(duì)側(cè)同名天然牙。 菌斑指數(shù)和探診出血檢查頰、舌側(cè)牙面，探診深度檢查頰舌側(cè)近中、中、遠(yuǎn)中6 個(gè)位點(diǎn)

2.4 CBCT觀察牙槽骨情況

術(shù)后1 年患牙手術(shù)區(qū)(頰側(cè)或舌側(cè))牙槽嵴頂至修復(fù)體邊緣的距離與非手術(shù)側(cè)(頰側(cè)或舌側(cè))牙槽嵴頂至修復(fù)體邊緣的距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 2)。

表 2 術(shù)牙牙槽骨高度 (mm)

Tab 2 The height of the alveolar bone of the treated teeth (mm)

注： 每個(gè)牙測(cè)量術(shù)區(qū)10 個(gè)點(diǎn)與非術(shù)區(qū)10 個(gè)點(diǎn)，共140 個(gè)點(diǎn)

典型病例：女，55 歲。35 根管治療后1.5 年，頰尖折斷，折裂線位于齦下3 mm。牙列完整，牙周健康。X線片顯示根管充填到位，牙周及根尖周無異常。拔出折裂片后去骨、修整齦外形，牙周塞制。1 周后復(fù)查，局部牙齦紅腫，口腔衛(wèi)生宣教，再1 周復(fù)診。牙齦顏色變淺，炎癥消退，制作樁核恢復(fù)解剖外形。6 周后備牙、取模，制作鈷鉻烤瓷全冠修復(fù)(圖 1)。

3 討 論

3.1 Widman手術(shù)的意義

菌斑是牙周病的始動(dòng)因素，菌斑控制是牙周維護(hù)的基本方法。因此，牙周治療的目的是要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)易于控制菌斑的環(huán)境，以便患者能夠自己維護(hù)口腔衛(wèi)生。

生物學(xué)寬度是指從牙槽嵴頂?shù)烬l溝底的距離，包括結(jié)締組織寬度1.07 mm和結(jié)合上皮寬度0.97 mm，共2.04 mm。生物學(xué)寬度是牙周的正常生理結(jié)構(gòu)，這一寬度遭到破壞會(huì)導(dǎo)致牙齦慢性炎癥、牙槽骨吸收和結(jié)合上皮根向移位。

修復(fù)體邊緣位于齦溝內(nèi)過深，若邊緣適合性不佳、邊緣粗燥或粘接劑清除不徹底，類似于齦溝內(nèi)存在齦下結(jié)石，容易聚集菌斑生物膜，導(dǎo)致牙齦炎癥遷延不愈。修復(fù)體侵犯生物學(xué)寬度的實(shí)質(zhì)，是造成了菌斑生物膜滋生的良好環(huán)境。彭蓓等[1]實(shí)驗(yàn)證明，烤瓷熔附金屬全冠齦下邊緣齦溝液中內(nèi)毒素及天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶的水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于齦上邊緣，這2 個(gè)指標(biāo)是細(xì)菌感染的證據(jù)。甑敏等[2]臨床觀察結(jié)果表明，齦下邊緣的深度與牙齦炎的發(fā)生呈正相關(guān)。

對(duì)于折裂斷面位于牙槽嵴頂之下的牙齒，首先要去骨消除骨下袋，再延長牙冠暴露一定長度的牙根，一方面為了重建生物學(xué)寬度，同時(shí)為了修復(fù)體固位需要。胡文杰等[2-3]對(duì)折裂牙齒行改良牙冠延長術(shù)1～6 年的觀察結(jié)果表明，折斷面磨光后，修復(fù)體邊緣位于齦上，菌斑指數(shù)、出血指數(shù)均低于邊緣位于齦下情況。

微創(chuàng)粘接-修復(fù)也是保存折裂牙的有效方法[4-6]。所有采用粘接修復(fù)方法的，無不強(qiáng)調(diào)必須翻瓣，在視野良好的條件下粘接斷裂部分，并高度拋光折裂線，目的是去除菌斑滋生的環(huán)境。

外科牽引或正畸牽引[7-8]同樣可以暴露折裂牙的斷裂面，便于牙根和修復(fù)體銜接面的處理。

冠延長術(shù)[9-10]是通過骨切除、骨修整來降低牙槽嵴高度，使齦緣的位置向根方移動(dòng)，暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，延長臨床牙冠，恢復(fù)生物學(xué)寬度。傳統(tǒng)冠延長術(shù)去骨量較多，需保證修復(fù)體邊緣至牙槽嵴頂間至少3～5 mm，包括生物學(xué)寬度2.04 mm，齦溝0.69 mm，以及2.0 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。而大量去骨后可能引起磨牙區(qū)根分叉暴露、冠-根比失調(diào)。有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了改良，以少量的骨喪失來避免切骨造成的不良后果。最早的改良是Melker等[11]實(shí)施的，核心為“根面改形結(jié)合少量去骨”，通過折裂牙根面斷裂線的“上移”使生物學(xué)寬度得以恢復(fù)。胡文杰等[3以此為據(jù)進(jìn)行了臨床研究，并對(duì)長期療效做了評(píng)價(jià)，取得較好的臨床效果。

那么，當(dāng)損傷局部創(chuàng)造了好的條件，可以有效控制菌斑，而修復(fù)體邊緣又設(shè)計(jì)在平齦的位置，牙周和牙槽骨的情況又會(huì)怎樣呢？基于這樣的想法，本實(shí)驗(yàn)在“改良冠延長術(shù)[3]”的基礎(chǔ)上作了一些調(diào)整，著重處理斷裂面，一是充分暴露，二是高度磨光。

本組病例采用Widman翻瓣術(shù)切除無支持的游離牙齦，去除折裂線之上的牙槽骨，消除了骨下袋，降低了根面牙槽骨高度并進(jìn)行了根面平整，防止結(jié)合上皮再附著于處理過的根面。在折裂線處預(yù)備肩臺(tái)時(shí)，在顯微鏡放大4 倍的條件下精修，使肩臺(tái)盡量光滑平坦。高度光潔的根面肩臺(tái)保障了修復(fù)體與根面的精密對(duì)接，防止懸突形成和粘接劑殘留。鈷鉻合金基底冠是采用CAD/CAM技術(shù)加工而成，保障了良好的邊緣適合性[12]。之所以可以最小限度去骨，是因?yàn)楸窘M納入病例為雙尖牙和磨牙，至少殘留有一個(gè)正常的牙尖，折裂線的長度小于牙頸部周徑的二分之一，殘留牙體在樁核的輔助下可以提供足夠固位力，所以不必考慮肩領(lǐng)所需要的2 mm高度。1 年后復(fù)查證明，患牙牙周探診、出血指數(shù)與對(duì)照牙相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 牙周愈合的設(shè)想與驗(yàn)證

本觀察因?yàn)槭潜Ｊ厝ス?，僅僅磨除斷緣下1.0 mm的根面牙槽骨，冠邊緣即與牙根斷面對(duì)接制作全冠，牙周狀況會(huì)怎樣呢？牙槽骨會(huì)不會(huì)自動(dòng)吸收下降恢復(fù)生物學(xué)寬度呢？

內(nèi)源性再生理論認(rèn)為[13-14]，機(jī)體內(nèi)源性細(xì)胞在一定條件下可達(dá)到組織缺損或損傷區(qū)域，參與創(chuàng)傷的修復(fù)過程。孟煥新[15]的研究表明翻瓣術(shù)后1 周，上皮附著于牙根面，通過半橋粒和基板與牙面結(jié)合;術(shù)后3～4 周，齦溝內(nèi)已有上皮襯里，結(jié)合上皮已經(jīng)形成；全厚瓣使骨面暴露，術(shù)后1～3 d骨表面會(huì)有淺的壞死，隨后有破骨細(xì)胞性骨吸收，這可導(dǎo)致0.5～1.0 mm的骨吸收。如果是薄齦型骨板較薄，則會(huì)有更多的骨吸收。頰舌面的骨為皮質(zhì)骨，骨板薄而無松質(zhì)骨支持，因而邊緣骨難以修復(fù)，最終會(huì)有骨喪失。

對(duì)本組病例只進(jìn)行牙體損傷區(qū)域的局部牙槽骨處理，非折裂側(cè)并未進(jìn)行任何處理，可以作為術(shù)區(qū)的對(duì)照。術(shù)后1 年CBCT測(cè)量發(fā)現(xiàn)，牙槽骨下降至少1.0 mm，證明牙槽骨的確有自動(dòng)下降, 生物學(xué)寬度基本恢復(fù)。可能與本組病例大多是薄齦生物型有關(guān)。

張麗文等[16]認(rèn)為，“生物學(xué)寬度在各個(gè)牙位間存在差異且受損時(shí)有減小的趨勢(shì)。對(duì)于牙周生物學(xué)寬度受累輕微者，不必人為恢復(fù)其生物學(xué)寬度，牙周自身的保護(hù)性防御反應(yīng)有助于保持患牙牙周的穩(wěn)定”。此觀點(diǎn)與本觀察不謀而合。

從表2可以看出，患牙術(shù)區(qū)牙槽嵴頂至冠緣的平均水平為2.61 mm，齦溝深度略變淺。章立群等[17]認(rèn)為，“機(jī)械損傷或牙周手術(shù)都可破壞牙周組織，形成長結(jié)合上皮。在菌斑控制較好的情況下，牙齦可以長期保持健康，臨床表現(xiàn)為牙齦無炎癥，齦溝變淺，探診有附著獲得”。本觀察探診深度變淺也可能是形成了長結(jié)合上皮的緣故，與Petersilka[18]的研究結(jié)果也相似。

綜上，在牙周損傷-修復(fù)的過程中，菌斑控制對(duì)局部牙周健康起決定性作用。牙周手術(shù)的結(jié)果在于創(chuàng)造利于患者自身清潔的條件。在準(zhǔn)確評(píng)估患者依從性和自潔能力的前提下，可以簡化傳統(tǒng)冠延長術(shù)。

本研究樣本較小，僅觀察前磨牙和磨牙，觀察時(shí)間較短。需要時(shí)間更長、樣本量更大的觀察。

4 結(jié) 論

微創(chuàng)翻瓣切骨術(shù)是一種可行的保留殘冠的牙周手術(shù)。在菌斑控制良好的情況下，損傷牙周可能自愈。