杜 奕，王嫣斐

(上海市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 200071)

中藥注射劑是根據(jù)中醫(yī)藥理論，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法從藥材中提取有效成分制成的供人體注射用的滅菌溶液、乳劑或混懸液，以及供臨床配成溶液的無菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑，具有高效、速效等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[1-2]。但中藥注射劑引起的藥品不良反應(yīng)日益增多，除了藥物和患者因素外，不合理用藥也是一個重要的原因[3]。PDCA循環(huán)是由質(zhì)量管理專家戴明提出并發(fā)展的，分為4個階段：P(plan)表示分析問題，確定方針，設(shè)定目標(biāo)，制定計劃；D(do)表示實(shí)踐計劃；C(check)表示按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查實(shí)踐的效果；A(action)表示對成效進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并總結(jié)此次循環(huán)，存在的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)。4個階段環(huán)環(huán)相扣、周而復(fù)始，每次循環(huán)都可解決部分問題并提出更高的目標(biāo)和新的計劃，質(zhì)量水平就會得到逐步提高[4-5]。為規(guī)范上海市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中藥注射劑的使用，藥學(xué)部采用PDCA循環(huán)法對中藥注射劑的使用進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院信息系統(tǒng)調(diào)取2016年12 月(干預(yù)前)的出院病歷1 825份、有效長期醫(yī)囑35 795條和2017年6 月(干預(yù)5個月后)的出院病歷1 865份、有效長期醫(yī)囑37 004條。

1.2 方法

對PDCA循環(huán)干預(yù)前后我院中藥注射劑的使用情況進(jìn)行對比分析。

1.2.1 P階段：統(tǒng)計2016年12 月(干預(yù)前)出院病歷1 825份和有效長期醫(yī)囑35 795條中使用中藥注射劑的病歷數(shù)、醫(yī)囑數(shù)、銷售金額及使用量等，并對用藥情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，明確中藥注射劑使用中存在的問題，分析原因并制訂解決方案，以6個月為活動時間，實(shí)施制訂的方案計劃并評估取得的結(jié)果。專項(xiàng)點(diǎn)評以藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號)、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號)、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號)及《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)》等為標(biāo)準(zhǔn)，點(diǎn)評內(nèi)容包括適應(yīng)證、用法與用量、聯(lián)合用藥、溶劑選擇與用量等。

1.2.2 D階段：(1)由臨床藥師與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)人員反映中藥注射劑不合理應(yīng)用情況，收集反饋意見。超說明書用藥參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、相關(guān)?？浦改稀I(yè)內(nèi)共識、國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)、循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評價的研究結(jié)果，經(jīng)藥事會討論而定。根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)和藥事會討論結(jié)果，為我院25種中藥注射劑制訂相應(yīng)的使用手冊，公示于院內(nèi)網(wǎng)，并為全院醫(yī)護(hù)人員開展中藥注射劑合理應(yīng)用的培訓(xùn)，使用手冊加入專項(xiàng)點(diǎn)評的參考標(biāo)準(zhǔn)中。(2)對中藥注射劑的銷售金額和使用量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，針對每月銷售金額排序居前10位或異常增量的品種，隨機(jī)抽取當(dāng)月出院病歷20份，進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。(3)主任藥師審核點(diǎn)評結(jié)果后，臨床藥師給予相關(guān)科室合理用藥建議并收集反饋意見，藥學(xué)部定期召開藥事會完善使用手冊；醫(yī)務(wù)處公布不合理處方，并對處方醫(yī)師進(jìn)行提醒、約談或處罰。(4)臨床藥師定期將處方點(diǎn)評中的典型案例與醫(yī)師、護(hù)士交流分享。

1.2.3 C階段：統(tǒng)計2017年6月(干預(yù)后5個月)的出院病歷1 865份、有效長期醫(yī)囑37 004條中使用中藥注射劑的病歷數(shù)、醫(yī)囑數(shù)、銷售金額及使用量等，并對用藥情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。

1.2.4 A階段：根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，醫(yī)務(wù)處對積極改進(jìn)和中藥注射劑使用合理率高的科室進(jìn)行表彰獎勵并于院內(nèi)網(wǎng)公示；就仍然存在和新出現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象，藥學(xué)部制訂新的改進(jìn)措施，轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)干預(yù)前后我院出院病歷、醫(yī)囑中藥注射劑使用率比較

干預(yù)后，我院出院病歷、醫(yī)囑中藥注射劑使用率明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 PDCA循環(huán)干預(yù)前后我院出院病歷、醫(yī)囑中藥注射劑使用率比較Tab 1 Comparison of utilization rate of TCM injection in discharged medical records and doctor’s advices before and after PDCA intervention

2.2 PDCA循環(huán)干預(yù)前后人均住院費(fèi)用和人均中藥注射劑費(fèi)用比較

干預(yù)后，我院人均住院費(fèi)用、人均中藥注射劑費(fèi)用及其占比明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 PDCA循環(huán)干預(yù)前后人均住院費(fèi)用和人均中藥注射劑費(fèi)用比較Tab 2 Comparison of per capita total hospitalization expenses and cost of TCM injection before and after PDCA intervention

2.3 PDCA循環(huán)干預(yù)前后中藥注射劑不合理應(yīng)用情況比較

干預(yù)后，我院出院病歷、醫(yī)囑中藥注射劑不合理使用率，各類型不合理用藥醫(yī)囑所占比例和各類中藥注射劑不合理應(yīng)用醫(yī)囑所占比例明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3—5。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)干預(yù)可降低中藥注射劑的使用量和使用率

PDCA循環(huán)干預(yù)后，我院中藥注射劑的使用量和使用率均明顯降低；人均住院費(fèi)用從9 855.7元降至8 324.7元，人均住院中藥注射劑費(fèi)用從1 078.4元降至703.8元，人均住院中藥注射劑費(fèi)用占人均住院費(fèi)用的比例從10.94%降至8.45%；開具中藥注射劑的病歷數(shù)從1 137份減少為839份，病歷中藥注射劑使用率從62.3%降至44.99%，開具中藥注射劑的醫(yī)囑數(shù)從6 822條減少為3 356條，醫(yī)囑中藥注射劑使用率從19.06%降至9.07%，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明通過PDCA循環(huán)干預(yù)，促進(jìn)了醫(yī)師對中藥注射劑的合理應(yīng)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上避免了藥品的濫用和醫(yī)保資源的浪費(fèi)。

3.2 PDCA循環(huán)干預(yù)可提高中藥注射劑的使用合理性

目前，我院有活血化瘀類、補(bǔ)益類、抗腫瘤類和清熱類中藥注射劑25種。干預(yù)前，中藥注射劑不合理應(yīng)用醫(yī)囑占比高達(dá)66.05%，主要問題為無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、用法與用量不適宜(超劑量、超療程和混合滴注)、病歷中無用藥記錄和溶劑錯誤，不少不合理用藥醫(yī)囑同時具有2、3種不合理情況。干預(yù)后，中藥注射劑不合理應(yīng)用醫(yī)囑占比降至30.57%，各不合理類型的醫(yī)囑數(shù)和占比均顯著下降，無同時具有幾種不合理情況的醫(yī)囑，說明PDCA循環(huán)干預(yù)對促進(jìn)我院中藥注射劑的合理應(yīng)用起到了積極作用。

表3 PDCA循環(huán)干預(yù)前后出院病例、醫(yī)囑中藥注射劑不合理應(yīng)用率比較Tab 3 Comparison of irrational use rate of TCM injection in discharged medical records and doctor’s advices before and after PDCA intervention

表4 PDCA干預(yù)前后中藥注射劑不合理應(yīng)用類型分布Tab 4 Comparison of irrational use type of TCM injection in discharged medical records and doctor’s advices before and after PDCA intervention

表5 PDCA干預(yù)前后中藥注射劑不合理使用情況比較(舉例說明)Tab 5 Comparison of irrational use of TCM injection in discharged medical records and doctor’s advices before and after PDCA intervention(for example)

3.2.1 PDCA循環(huán)干預(yù)減少無適應(yīng)證用藥的情況：干預(yù)前，我院中藥注射劑不合理應(yīng)用醫(yī)囑中，無適應(yīng)證用藥醫(yī)囑最多，達(dá)1 295條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的18.98%，涉及的藥品有丹紅注射液、注射用丹參多酚酸鹽、醒腦靜注射液、腎康注射液和參芪扶正注射液等10個品種，利益驅(qū)動為最大的原因。(1)醒腦靜注射液主要用于腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷及急性酒精中毒昏迷者，而臨床上部分使用該藥的患者用藥當(dāng)日神志清晰、應(yīng)答切題，用藥原因?yàn)轭^暈、輕度嗜睡。(2)注射用丹參多酚酸鹽主要用于心血瘀阻型的冠心病穩(wěn)定型心絞痛，癥見胸痛、胸悶和心悸，而臨床上許多患兒無冠心病心絞痛的表現(xiàn)或診斷，用藥原因僅為“久病必瘀”。(3)腎康注射液適用于慢性腎衰竭屬濕濁血瘀證，而臨床上不少患者的用藥原因?yàn)椤懊谀虻栏腥尽被颉扒傲邢僭錾Y”。(4)參芪扶正注射液用于肺脾氣虛引起的神疲乏力、少氣懶言、自汗眩暈和肺癌、胃癌見上述癥候者的輔助治療，而臨床上部分“上呼吸道感染”的非腫瘤患者用藥原因?yàn)椤霸鰪?qiáng)免疫功能”?；钛鲱愔兴幾⑸湟阂话阌糜陴鲅铚托哪X血管疾病，如冠心病心絞痛、腦栓塞及腦梗死后遺癥等，而部分醫(yī)師僅以“久病必瘀”為用藥理由為無心腦血管疾病和瘀血阻滯證表現(xiàn)的患者開具該類中藥注射劑。干預(yù)5個月后，無適應(yīng)證用藥的不合理醫(yī)囑減少為315條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的比例降至9.39%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；涉及藥品從10個品種減少為4個品種，分別為醒腦靜注射液、腎康注射液、丹紅注射液和舒血寧注射液，無適應(yīng)證用藥的表現(xiàn)與干預(yù)前基本相同。

3.2.2 PDCA循環(huán)干預(yù)減少適應(yīng)證不適宜的情況：干預(yù)前，適應(yīng)證不適宜醫(yī)囑達(dá)602條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的8.82%，涉及藥品有喘可治注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、參麥注射液和參附注射液，西醫(yī)醫(yī)師只看“病種”忽略“證型”是主要原因。(1)喘可治注射液溫陽補(bǔ)腎、平喘止咳，用于腎虛挾痰型的哮證和該證型的支氣管炎哮喘急性發(fā)作期，而臨床上存在兒科、呼吸科及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房“痰熱蘊(yùn)肺”的患者診斷為“支氣管炎”或“哮喘急性發(fā)作”，醫(yī)囑開具喘可治注射液。(2)熱毒寧注射液清熱解毒疏風(fēng)，用于外感風(fēng)熱型的上呼吸道感染、急性支氣管炎；痰熱清注射液清熱解毒化痰，用于痰熱阻肺型風(fēng)溫肺熱病，包括肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和上呼吸道感染。而臨床上存在肺病科、兒科“外感風(fēng)寒”的患者診斷為“急性支氣管炎”或“上呼吸道感染”，醫(yī)囑開具熱毒寧注射液或痰熱清注射液。(3)參附注射液回陽救逆、益氣固脫，主要用于陽氣暴脫的厥脫證或陽虛氣虛型胃痛、腹瀉及哮喘等。而臨床上存在急診科“肝火犯胃”或“肝郁脾虛”的患者胃痛或泄瀉，醫(yī)囑開具參附注射液。(4)參麥注射液益氣養(yǎng)陰，用于治療氣陰兩虛型的休克、冠心病及病毒性心肌炎等，并可提高腫瘤患者的免疫功能，與化療藥聯(lián)合應(yīng)用有增效減毒作用。而臨床上存在心病科“心血瘀阻”或“氣滯血瘀”患者診斷為“冠心病”或“病毒性心肌炎”，醫(yī)囑開具參麥注射液。以上均是病符證不符的適應(yīng)證不適宜醫(yī)囑。干預(yù)5個月后，適應(yīng)證不適宜的不合理醫(yī)囑減少為85條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的比例降至2.53%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；涉及藥品為參附注射液、痰熱清注射液，適應(yīng)證不適宜的表現(xiàn)與干預(yù)前基本相同。

3.2.3 PDCA循環(huán)干預(yù)消除了重復(fù)用藥的不合理醫(yī)囑：PDCA循環(huán)干預(yù)前，重復(fù)用藥醫(yī)囑達(dá)267條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的3.91%，涉及藥品為活血化瘀類、腫瘤輔助治療類和補(bǔ)益類中藥注射劑，利益驅(qū)動為主要原因。(1)腫瘤科部分患者的醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用參芪扶正注射液、康艾注射液和參麥注射液。參芪扶正注射液益氣扶正，主要成分為黨參、黃芪；康艾注射液益氣扶正、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，主要成分為黃芪、人參和苦參素；參麥注射液益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈，主要成分為紅參、麥冬。上述3種注射劑中均有參類，2種注射劑含有黃芪，主要功效均為益氣，藥味、功效均相似，無需重復(fù)使用。(2)活血化瘀類中藥注射劑都可用于瘀血阻滯型心腦血管疾病，如冠心病心絞痛、腦栓塞及腦梗后遺癥等，臨床上不少科室的醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用2種活血化瘀類中藥注射劑，如丹紅注射液+注射用血塞通、舒血寧注射液+注射用丹參多酚酸鹽及注射用血栓通+疏血通注射液等。雖然各藥活血化瘀的機(jī)制有所差別，但功效相似，聯(lián)合應(yīng)用會過度增強(qiáng)活血化瘀的療效，增加出血的風(fēng)險，故無需重復(fù)使用。干預(yù)5個月后，已無重復(fù)用藥的不合理醫(yī)囑。

3.2.4 PDCA循環(huán)干預(yù)消除了用法與用量不適宜的不合理醫(yī)囑：干預(yù)前，用法與用量不適宜醫(yī)囑達(dá)570條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的8.36%，涉及藥品幾乎包括了我院25種中藥注射劑，其中出現(xiàn)頻率較高的為超療程(注射用血栓通、注射用血塞通和苦黃注射液)、超劑量(舒血寧注射液、丹紅注射液和醒腦靜注射液)及混合滴注(參麥注射液、艾迪注射液和腎康注射液)，醫(yī)師對用法與用量知識掌握度的欠缺和利益驅(qū)動為主要原因。(1)注射用血栓通、注射用血塞通和苦黃注射液的藥品說明書規(guī)定2周為1個療程，而臨床上心病科、腦病科和肝科較多醫(yī)囑開具療程21～28 d，少數(shù)甚至超過28 d。(2)舒血寧注射液的藥品說明書規(guī)定靜脈滴注，1次20 ml，醒腦靜注射液的藥品說明書規(guī)定靜脈滴注，1次10～20 ml，而臨床上不少醫(yī)囑開具上述2藥1次30 ml。(3)丹紅注射液的藥品說明書規(guī)定靜脈滴注，1次20～40 ml，而臨床上部分醫(yī)囑開具1次60 ml。(4)另外，還存在參麥注射液、艾迪注射液和腎康注射液與維生素類或氯化鉀混合配伍。干預(yù)5個月后，已無用法與用量不適宜的不合理醫(yī)囑，劑量、療程均按照藥品說明書的規(guī)定，所有中藥注射劑均單獨(dú)靜脈滴注，無混合配伍。

3.2.5 PDCA循環(huán)干預(yù)減少了病歷中無用藥記錄的情況：干預(yù)前，病歷中無用藥記錄的醫(yī)囑達(dá)1 125條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的16.49%，涉及藥品幾乎包括了我院25種中藥注射劑。這1 125條醫(yī)囑均是有效長期醫(yī)囑，在病程記錄中只字未提，僅在長期醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)里體現(xiàn)，這既不符合病歷的書寫規(guī)范要求，也給醫(yī)師和醫(yī)院埋下隱患，萬一有醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將處于被動地位。5個月后，病歷中無用藥記錄的不合理醫(yī)囑減少為395條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的比例降至11.77%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；涉及藥品均為急診科搶救所開具的參附注射液。

3.2.6 PDCA循環(huán)干預(yù)減少了溶劑問題的醫(yī)囑：干預(yù)前，溶劑問題的不合理醫(yī)囑達(dá)1 105條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的16.26%，涉及藥品有苦黃注射液、艾迪注射液、華蟾素注射液、舒血寧注射液、參麥注射液、消癌平注射液和復(fù)方苦參注射液，醫(yī)師對此類知識的缺乏是主要原因。(1)艾迪注射液的藥品說明書規(guī)定將該藥50～100 ml加入氯化鈉注射液或葡萄糖注射液400～450 ml中，而臨床上腫瘤科開具艾迪注射液的醫(yī)囑均為50～100 ml加入溶劑250 ml中，肝病科部分醫(yī)師考慮患者需控制補(bǔ)液量而開具100 ml溶劑。(2)復(fù)方苦參注射液的

藥品說明書規(guī)定使用氯化鈉注射液作為溶劑，而臨床上部分醫(yī)囑開具5%葡萄糖注射液為溶劑。(3)華蟾素注射液的藥品說明書規(guī)定使用5%葡萄糖注射液500 ml為溶劑，而臨床上腫瘤科不少醫(yī)囑開具氯化鈉注射液250 ml為溶劑。(4)舒血寧注射液和參麥注射液的藥品說明書均規(guī)定使用5%葡萄糖注射液作為溶劑，苦黃注射液和消癌平注射液的藥品說明書均規(guī)定使用葡萄糖注射液作為溶劑，而臨床上不少醫(yī)師考慮糖尿病患者而開具氯化鈉注射液為溶劑。氯化鈉注射液與葡萄糖注射液的pH范圍不同[6]，隨意使用可能使中藥注射劑的有效成分因pH的差異而發(fā)生變化，影響穩(wěn)定性和療效；溶劑用量過少將導(dǎo)致藥物濃度過高，不溶性微粒增加，從而引起肺栓塞、靜脈炎、局部循環(huán)障礙及輸液反應(yīng)等風(fēng)險[7-10]。干預(yù)5個月后，溶劑問題的不合理醫(yī)囑減少為377條，占中藥注射劑有效長期醫(yī)囑的比例降至11.23%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；涉及藥品為艾迪注射液、華蟾素注射液，不合理醫(yī)囑均為溶劑量偏少。

綜上所述，合理用藥是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。本研究結(jié)果顯示，采用PDCA循環(huán)管理模式，將藥學(xué)干預(yù)引入合理用藥管理，對提高中藥注射劑的合理應(yīng)用水平具有顯著的促進(jìn)作用。PDCA循環(huán)干預(yù)5個月后，醫(yī)護(hù)人員合理用藥的意識不斷增強(qiáng)，用藥合理率逐漸提高，我院中藥注射劑的使用量、使用率，中藥注射劑費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例、人均住院費(fèi)用及中藥注射劑使用合理率均較干預(yù)前明顯提高。