孫惠斌，李 楊，王海波，張慧芝，張曉燕，王 煥

(1.暨南大學(xué)附屬鄭州醫(yī)院/鄭州市第二人民醫(yī)院藥務(wù)科，河南 鄭州 450006； 2.河南省食品藥品檢驗(yàn)所業(yè)務(wù)科，河南 鄭州 450018)

眼科是鄭州市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的特色?？?，門診量大，處方量多，用藥品種、數(shù)量較多。為促進(jìn)眼科藥物的合理應(yīng)用，提高處方質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院處方點(diǎn)評(píng)工作小組對(duì)2016年9月1日至2017年8月31日眼科處方進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)?，F(xiàn)將處方中存在的問題進(jìn)行歸納、分類與分析，探討解決方案，提高我院眼科處方合理率，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2016年9月1日至2017年8月31日，每日隨機(jī)抽取我院門診眼科處方200張，共73 000張。

1.2 方法

將抽取處方按照日期進(jìn)行排序，填寫處方點(diǎn)評(píng)表，項(xiàng)目包括處方日期、患者年齡、診斷、藥品品種、抗菌藥物種類、抗病毒藥、是否使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子、是否使用潤滑類人工淚液、處方金額、處方醫(yī)師、合理性評(píng)價(jià)及備注；然后對(duì)處方合理率、處方平均用藥品種數(shù)、處方平均金額、抗菌藥物使用率(抗菌藥物單獨(dú)應(yīng)用處方占使用抗菌藥物處方的比例、抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用處方占使用抗菌藥物處方的比例)及潤滑類人工淚液使用率進(jìn)行分析。根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《眼科臨床藥理學(xué)》及藥品說明書等，對(duì)處方的合理性進(jìn)行判定[1-2]。不合理處方包括《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中指出的不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[3]。除此之外，《處方管理辦法》對(duì)急診、兒科、麻醉藥品和第一類精神、第二類精神的處方選擇具有明確的規(guī)定，處方選擇不正確亦判定為不合理處方[4]。

2 結(jié)果

73 000張門診眼科處方中，合理處方53 380張，處方合理率為73.12%；處方平均用藥品種數(shù)為2.17種，處方平均金額為84.39元；抗菌藥物使用率(包括全身用藥和局部用藥)為47.13%，其中，抗菌藥物單獨(dú)應(yīng)用處方占使用抗菌藥物處方的比例為88.32%，抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用處方占使用抗菌藥物處方的比例為13.15%；潤滑類人工淚液使用率為38.59%。不合理處方19 620張，不合理處方類型分布見表1。

表1 不合理處方類型分布

3 討論

我院自實(shí)施電子處方系統(tǒng)后，處方中藥品的規(guī)格、劑量、劑型、用法與用量等書寫格式錯(cuò)誤基本上不再存在，門診處方合理率有了很大的提升。但是本調(diào)查結(jié)果顯示，門診眼科處方合理率為73.12%，并未達(dá)到三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不合理處方所占比例≤1%的要求[5]。根據(jù)上述處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行具體分析，以采取相應(yīng)的措施，進(jìn)一步提高處方合理率。

3.1 適應(yīng)證不適宜

適應(yīng)證不適宜處方6 439張，占不合理處方的32.82%，主要為白內(nèi)障、青光眼、上瞼下垂、屈光不正、倒睫、近視、斜視及2型糖尿病等非感染診斷，無使用抗菌藥物的指征，而處方中使用了抗菌藥物滴眼液。據(jù)了解，醫(yī)師給予患者抗菌藥物的目的是預(yù)防相關(guān)手術(shù)或操作的感染，建議醫(yī)師完善臨床診斷，如“白內(nèi)障術(shù)后，青光眼術(shù)后”[6-7]。另外，我院HIS系統(tǒng)中ICD編碼不完善，術(shù)后相關(guān)診斷無法直接顯示，給臨床醫(yī)師直接從電子處方系統(tǒng)選擇相關(guān)診斷造成了困難，亦為適應(yīng)證不適宜處方相對(duì)較多的主要原因。應(yīng)加強(qiáng)與信息科的溝通，使其盡快完善我院ICD編碼。

3.2 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜處方2 351張，占不合理處方的11.98%。主要問題在于診斷為結(jié)膜炎，處方開具重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠。該藥的主要適應(yīng)證為部分原因引起的角膜上皮缺損和點(diǎn)狀角膜病變，復(fù)發(fā)性淺層點(diǎn)狀角膜病變、輕中度干眼癥、大泡性角膜炎及地圖狀(或營養(yǎng)性)單皰性角膜潰瘍等，無結(jié)膜炎相應(yīng)適應(yīng)證，僅有少量治療膜性結(jié)膜炎的文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]。診斷為結(jié)膜炎而使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議繼續(xù)使用。

3.3 聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜處方1 179張，占不合理處方的6.01%。主要問題在于聯(lián)合應(yīng)用左氧氟滴眼液與加替沙星眼用凝膠抗感染治療、聯(lián)合應(yīng)用阿昔洛韋與更昔洛韋抗病毒治療。左氧氟沙星和加替沙星均為氟喹諾酮類抗菌藥物，抗菌作用機(jī)制相似，不建議聯(lián)合應(yīng)用。阿昔洛韋滴眼液與更昔洛韋滴眼液的抗病毒作用機(jī)制均為干擾病毒DNA多聚酶，抑制病毒的復(fù)制[10]。雖然阿昔洛韋主要抑制單純性皰疹病毒，而更昔洛韋主要抑制巨細(xì)胞病毒和EB病毒，但單純性皰疹病毒對(duì)更昔洛韋亦敏感；同時(shí)，兩者不良反應(yīng)類似，聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生概率升高[11]，故不建議聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 用法與用量不適宜

用法與用量不適宜處方1 116張，占不合理處方的5.69%。主要問題在于滴眼液的使用劑量，例如，處方開具氧氟沙星滴眼液1日3次，1次3 mg(1支)，而其說明書中用量要求為1次1～2滴，建議用量為1次1～2滴或0.1～0.2 mg。除此之外，還包括用法與用量不正確、超說明書用藥等。例如，治療巨細(xì)胞病毒感染，使用更昔洛韋分散片1次1 000 mg，1日3次，與食物同服；也可在非睡眠時(shí)1次服500 mg，每3 h給藥1次，1日6次，與食物同服；或者根據(jù)肌酐清除率給藥，1日3次，1次0.25 g，上述用法與用量均不正確。針對(duì)此問題，醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行藥品說明中的用法與用量，特殊情況下如確需超說明書用藥，需向醫(yī)務(wù)科提出備案申請(qǐng)[12]。

3.5 專用處方選擇不適宜

專用處方選擇不適宜處方4 128張，占不合理處方的21.04%。《處方管理辦法》明確規(guī)定了急診、兒科、麻醉藥品和第一類精神、第二類精神的處方標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師應(yīng)參照其標(biāo)準(zhǔn)選擇正確的處方形式。

3.6 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方1 127張，占不合理處方的5.74%。例如，瞼裂斑、干眼癥、過敏性結(jié)膜炎(未伴細(xì)菌感染)、視網(wǎng)膜病變及眼底疾患一般情況下無細(xì)菌感染[13-14]，不建議使用抗菌藥物進(jìn)行治療。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把控抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，減少抗菌藥物的使用，盡量避免耐藥菌的產(chǎn)生。

3.7 潤滑類人工淚液使用率過高

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，潤滑類人工淚液使用率過高，為38.59%，主要涉及玻璃酸鈉、聚乙烯醇、卡波姆、硫酸軟骨素、右旋糖酐70、維生素A棕櫚酯及聚乙二醇等。人工淚液是一種模仿人體淚液，可提高眼表濕度和潤滑作用，消除眼部不適，改善干眼的癥狀，是治療干眼癥最重要的方法，主要用于干眼癥的治療。但是，處方為結(jié)膜炎、青光眼、白內(nèi)障、玻璃體混濁、屈光不正及黃斑變性等聯(lián)合應(yīng)用潤滑類人工淚液與其他滴眼液的情況較多，而各種滴眼液中主要輔料成分為玻璃酸鈉、卡波姆及羥丙基甲基纖維素，具有緩解眼睛干澀、眼部不適的作用[15]，同時(shí)使用其他潤滑類人工淚液屬重復(fù)用藥。而且，滴眼液品種使用過多，亦可降低患者用藥的依從性。

此外，還存在處方修改未簽名并注明修改日期；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范，如電子處方下無簽名；藥品超過7 d用量等問題，上述問題容易避免，藥務(wù)科、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)管理?？傊劭朴盟幤贩N較多，其處方合理率的提升是處方點(diǎn)評(píng)→總結(jié)問題→反饋臨床的循序漸進(jìn)的過程，藥務(wù)科、醫(yī)務(wù)科及各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)溝通協(xié)作，使我院眼科處方點(diǎn)評(píng)不斷持續(xù)改進(jìn)，使處方合理率不斷提升。