李秋菊，王東雪，婁 娜 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 130000)

研究顯示，全世界每年因股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、骨性關(guān)節(jié)病和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等原因接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者近百萬［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖損傷和晚期髖關(guān)節(jié)病變的有效方法［2］。術(shù)后患者通過積極正確的康復(fù)鍛煉，可以預(yù)防深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，加速肢體恢復(fù)正常功能［3］。然而，在實際工作中，往往有不少術(shù)后患者對早期康復(fù)鍛煉存在認知缺乏和鍛煉動作不達標，這在很大程度上影響了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量［3］。目視管理是利用形象直觀而又色彩適宜的各種視覺感知信息來組織現(xiàn)場生產(chǎn)活動，達到提高勞動生產(chǎn)率的一種管理手段［4］。據(jù)調(diào)查，目視管理在兒科住院患兒健康教育中的應(yīng)用［5］、在輸血兩人核對中的應(yīng)用［6］，以及在老年患者正確服藥中的應(yīng)用［7］均取得良好效果。本研究目的是評價目視管理對提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉技能掌握的效果，為目視管理在骨科臨床護理中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選取2016年1月～2016年12月入住我科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例，按隨機數(shù)字表分法分為干預(yù)組和對照組各48例。納入標準:①符合2010年全國骨關(guān)節(jié)疾病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標準，并經(jīng)影像學(xué)確診的晚期髖關(guān)節(jié)病變患者;②年齡18歲;③行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);④患者無嚴重的重要器官疾病，如肝、腎、心腦血管、癌癥等;⑤簽署知情同意書;排除標準:①有精神病史或意識障礙等;②行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組:責任護士對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體位擺放及康復(fù)鍛煉進行常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組:在常規(guī)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加目視管理，通過目視管理中的康復(fù)鍛煉標識卡和看板在術(shù)后患者的體位擺放以及康復(fù)鍛煉過程中加以運用。

1.2.2.1 康復(fù)鍛煉標識卡:標識卡是通過圖形、文字等對重要事項加以強調(diào)說明，以示其重要性［8］。采用PVC制作9 cm×7 cm正面印有術(shù)后體位和康復(fù)鍛煉標識卡。①邊框:依據(jù)色彩的視覺效果和術(shù)后患者康復(fù)過程賦予顏色。紅色代表術(shù)后第1天、橙色代表術(shù)后第2天、藍色代表術(shù)后第3天、綠色代表術(shù)后第4天、粉色代表術(shù)后第5天、第6天至出院為紫色;②項目區(qū):標有術(shù)后體位和康復(fù)訓(xùn)練項目內(nèi)容，增加辨識度;③空洞區(qū):空洞區(qū)也稱為懸掛區(qū)，便于使用前的懸掛分類與管理;④圖片展示區(qū):依據(jù)患者術(shù)后天數(shù)及卡片項目內(nèi)容制作相符圖片，明確每日康復(fù)鍛煉內(nèi)容;⑤文字區(qū):印有邊框同色文字，注解圖片信息，量化術(shù)后體位及康復(fù)鍛煉的標準;⑥辨識區(qū):采用心形設(shè)計并有文字標注，易于區(qū)分，便于標識卡的管理和護士取放，并由主管醫(yī)生與責任護士每日查房時依據(jù)患者病情選取相應(yīng)標識卡插入看板中，供患者隨時查閱使用。

1.2.2.2 康復(fù)鍛煉看板:采用PVC制成60 cm×40 cm可對折式人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉看板置于患者床旁桌上，看板橫列內(nèi)容分為時間、體位和康復(fù)鍛煉項目及備注欄;縱列依據(jù)患者術(shù)后時間及個人病情，每日由主管醫(yī)生及責任護士選取相應(yīng)標識卡插入相應(yīng)欄內(nèi)，康復(fù)內(nèi)容及時更新，供患者及時查閱，確?？祻?fù)過程有序進行。

1.3 效果評價

1.3.1 患者康復(fù)鍛煉技能掌握程度:本研究設(shè)立兩名專職主管護師，培訓(xùn)其掌握髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者要進行的康復(fù)鍛煉標準動作及組次，經(jīng)考核合格后的兩名護師分別對兩組患者手術(shù)后當日至術(shù)后7 d每天康復(fù)鍛煉組次及動作是否標準進行記錄。能按康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容按時完成組次、動作標準者為優(yōu);在組次及動作標準中有一項不達標者為良;組次及動作均不達標者為差。

1.3.2 Harris髖關(guān)節(jié)評分:由一名熟知兩組患者情況的髖關(guān)節(jié)學(xué)組主治醫(yī)師依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分表內(nèi)容對兩組術(shù)后患者分別在術(shù)后第3天和術(shù)后第7天進行評分，內(nèi)容包括疼痛感(44分)、功能情況(30分)、髖關(guān)節(jié)活動(22分)、術(shù)后關(guān)節(jié)畸形(4分)等，總分為100分，70分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)［9］。

1.3.3 干預(yù)組患者對目視管理的效果評價:依據(jù)相關(guān)文獻［10］自制問卷。內(nèi)容包括目視管理對干預(yù)組患者本人康復(fù)鍛煉過程中在自主管理、自我控制、自我監(jiān)督、自我康復(fù)鍛煉滿意度4個方面是否有作用。共發(fā)放問卷48份，各個項目均按要求作答為有效，共收回有效問卷46份，有效回收率95.83%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)錄入到Exce1，專人錄入雙人核對，錄入和分析隨時回查。采用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料(呈正態(tài)分布)以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;采用例數(shù)和百分比描述兩組患者對康復(fù)技能掌握程度、髖關(guān)節(jié)評分程度，采用秩和檢驗比較兩組的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較:見表1。

2.2 兩組患者康復(fù)鍛煉技能掌握情況比較:干預(yù)組患者康復(fù)鍛煉技能掌握情況優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉技能掌握情況比較(例)

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較:干預(yù)組患者術(shù)后第7天Harris評分高于對照組，見表3。

表3 兩組患者THA術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較(例)

2.4 干預(yù)組患者對目視管理的應(yīng)用效果評價:對應(yīng)用目視管理的干預(yù)組患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查目視管理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉技能方面是否起到自我管理、自我控制、自我監(jiān)督的作用及效果。據(jù)統(tǒng)計，其中有40例(86.0%)的患者認為有自我管理作用;有37例(80.4%)的患者認為有自我控制的作用;有38例(82%)的患者認為有自我監(jiān)督的作用。對干預(yù)組患者進行目視管理后，其中，有44例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對自我康復(fù)效果滿意，滿意度達95.6%;有45例的患者對目視管理的效果滿意，滿意度達97.8%。

3 討論

3.1 目視管理提高了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉技能掌握程度:由表2可見，干預(yù)組患者在康復(fù)鍛煉過程中完成的動作標準度及完成組次情況均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，李素珍等的研究［11］證實了目視管理在護患人群中良好的自控效應(yīng)。傳統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)方法采用口頭或文字敘述灌輸性，存在教育不深入的弊端，加之術(shù)后患者文化程度和理解能力不同，或因為緊張、疼痛等原因，不能清楚地記住護士指導(dǎo)的內(nèi)容，使康復(fù)指導(dǎo)很難達到預(yù)期的效果［12］。本研究將向全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行康復(fù)鍛煉時的指導(dǎo)文字，轉(zhuǎn)化成以人體圖片為基礎(chǔ)的各種實際操作圖(圖片展示區(qū))，簡化了傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)中患者對冗長文字信息的收集整理，避免了由于情緒、疼痛、文化程度和語言等問題存在時患者對康復(fù)鍛煉信息接收的偏差。因此，患者依圖而行，即可簡單、快速、準確達到護理康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)要求。干預(yù)組患者康復(fù)鍛煉動作標準度及能按時完成動作的組次可能與此有關(guān)。3.2 目視管理中的個體化管理有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù):老年髖關(guān)節(jié)置換患者常因高齡、文化水平低、接受能力差等因素對疾病相關(guān)健康教育知識和康復(fù)訓(xùn)練技能難以掌握，導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、甚至假體脫位等并發(fā)癥，影響患肢的功能恢復(fù)和手術(shù)效果［13］。本研究注意結(jié)合不同患者的術(shù)后恢復(fù)情況，在康復(fù)鍛煉過程中，為其量身打造針對性的康復(fù)方案。由表3可見，兩組患者通過術(shù)后7天Harris評分比較，干預(yù)組患者髖關(guān)節(jié)功能的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。本文目視管理的應(yīng)用依據(jù)患者個體病情，傳遞術(shù)后一日信息，圖文并茂地將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉流程細化與標準化，形象、直觀地顯示出術(shù)后康復(fù)鍛煉的重點，使術(shù)后患者能夠迅速判斷自己的康復(fù)行為是否符合醫(yī)護要求，保證了術(shù)后患者個體化康復(fù)鍛煉的有效開展。健康教育標識顏色醒目，圖像直觀，使人即看、即懂、即會。目標明確，內(nèi)容簡練，量化術(shù)后患者每日康復(fù)內(nèi)容，規(guī)范其行為，可操性強，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，因此，干預(yù)組患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。

3.3 目視管理增強了患者在康復(fù)鍛煉過程中的自我參與，提高了患者對康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的滿意度:患者滿意度是護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一［14］。干預(yù)組患者對自我康復(fù)的滿意度為95.6%，對目視管理的滿意度為97.8%。目視管理中標識卡和看板的臨床應(yīng)用，方便護理人員向全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者普及術(shù)后康復(fù)鍛煉知識，護理人員在進行康復(fù)指導(dǎo)后，對術(shù)后患者時刻起到了示范、告知、督促和監(jiān)督的作用。由于標識卡和看板的存在，患者對康復(fù)鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容隨時需要、隨時翻閱、隨時自我管理、自我校正、自我監(jiān)督。當然，目視管理的內(nèi)涵不在于顏色各異的標簽，也不在于一味的套用，作為一種管理方法，其重點在于有條理的組織與安排，并根據(jù)實際情況不斷進行調(diào)整，努力讓護理工作和流程規(guī)范化、透明化、簡單化，更好地為患者創(chuàng)造一個滿意的醫(yī)療康復(fù)環(huán)境。