李軍明，顧 楊，劉 軍，王 宏 (.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 83000;.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 石河子 83000)

缺血性腦卒中也稱腦梗死，是臨床最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的70%［1］。各種缺血性疾病所致的腦卒中可導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙的發(fā)生與發(fā)展，并最終導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。有研究表明，缺血性腦卒中使患者發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)因素增加4～12倍［2］。腦卒中是導(dǎo)致死亡的第三大原因，也是導(dǎo)致軀體殘損以及認(rèn)知損害的重要因素。雖然在歐美等國(guó)家，腦卒中的發(fā)病率有所下降，但在我國(guó)仍呈上升趨勢(shì)，腦卒中導(dǎo)致的并發(fā)癥及后遺癥對(duì)患者造成的損害有增無減。同時(shí)，卒中后認(rèn)知障礙更進(jìn)一步加重了腦卒中本身所致的軀體、社會(huì)及心理等各方面的損害，給患者、家庭以及社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［3］。故而對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行早期、科學(xué)合理的診療顯得尤為重要。研究顯示，以大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層社區(qū)以及患者家庭所構(gòu)成的腦卒中康復(fù)模式能更好地減少卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生［4］。因此，尋找缺血性卒中后認(rèn)知障礙的相關(guān)預(yù)測(cè)標(biāo)記物有著重要的臨床價(jià)值。

CD146是一種具有跨膜結(jié)構(gòu)的黏附分子，是免疫球蛋白(LG)超家族的成員［5］。國(guó)內(nèi)外對(duì)CD146與缺血性卒中后認(rèn)知障礙的研究較少，本研究旨在分析入組患者血清CD146濃度的變化情況，探討二者的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2016年11月～2017年8月來我院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院的缺血性腦卒中患者118例作為病例組，將來我院健康體檢的52例體檢者作為對(duì)照組，搜集入選者的病歷資料等。病例組觀察隨訪3個(gè)月，使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)測(cè)評(píng)，并根據(jù)其結(jié)果分為有認(rèn)知障礙64例，無認(rèn)知障礙54例。入組標(biāo)準(zhǔn):入組者年齡要求在40～80歲之間，理解并簽署相關(guān)知情同意書;缺血性腦卒中診斷符合2014年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》，其中對(duì)照組要求Mo-CA評(píng)分≥26分，既往無腦卒中及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):排除不能言語表達(dá)、喪失視力及喪失聽力能力等影響量表測(cè)評(píng)者;排除阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)患者;排除嚴(yán)重器質(zhì)性精神障礙伴認(rèn)知功能損害者;排除正參與其他臨床研究者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法:所有入組者禁食、禁飲10 h后取靜脈血約5 ml，離心處理后得到血清，置于－80℃超低溫冰箱保存待檢。所有標(biāo)本在全部采集完成后采用一次性人血清MCAM ELISA試劑盒，按說明書操作流程完成實(shí)驗(yàn)，計(jì)算血清CD146濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中兩組計(jì)量與計(jì)數(shù)資料差異比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn);Spearman法進(jìn)行兩指標(biāo)相關(guān)性分析;Logistic回歸統(tǒng)計(jì)方法分析并尋找卒中后認(rèn)知障礙的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較:病例組與對(duì)照組年齡、受教育年限、糖尿病等資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 缺血性腦卒中組與對(duì)照組資料比較

2.2 卒中后有認(rèn)知障礙組與無認(rèn)知障礙組比較:兩組年齡、受教育年限、吸煙等資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 相關(guān)性分析:經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示血清CD146濃度與MoCA值呈正相關(guān)(r=0.725，P＜0.01)。

2.4 Logistic回歸分析:單因素分析顯示年齡、受教育年限、吸煙、CD146與缺血性卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)，行多因素Logistic回歸分析:受教育年限、CD146與缺血性卒中后認(rèn)知障礙存在回歸關(guān)系。見表3。

表2 卒中后有認(rèn)知障礙組與無認(rèn)知障礙組資料比較()

表2 卒中后有認(rèn)知障礙組與無認(rèn)知障礙組資料比較()

項(xiàng)目 有認(rèn)知障礙組(n=64)無認(rèn)知障礙組(n=54) t/χ2 值 P值年齡(69.33±10.04 60.28±12.04 －4.452 ＜0.01性別(男/女，例) 31/33 35/19 6.371 0.745受教育年限(＞12年/≤12年，例) 10/54 20/34 7.080 ＜0.01 ，歲)高血壓(有/無，例) 39/25 41/13 3.014 0.083糖尿病(有/無，例) 22/42 23/31 0.838 0.360冠心病(有/無，例) 17/47 23/31 3.359 0.067吸煙(有/無，例) 17/47 25/29 4.975 0.026飲酒(有/無) 28/36 26/28 0.228 0.633三酰甘油(，mmol/L) 1.38±0.41 1.38±0.79 0.020 0.984總膽固醇(，mmol/L) 4.16±0.94 4.00±0.98 －0.862 0.390低密度脂蛋白(，mmol/L) 2.57±0.78 2.44±0.83 －0.833 0.407高密度脂蛋白(，mmol/L) 1.10±0.28 1.03±0.28 －1.334 0.185同型半胱氨酸(，μmol/L) 21.17±7.72 20.70±7.18 －0.345 0.730尿素(，mmol/L) 5.42±1.62 5.18±1.62 －0.777 0.439血肌酐(，μmol/L) 70.80±14.50 67.92±18.35 －0.950 0.344血尿酸(，μmol/L) 272.75±77.35270.41±78.29 －0.163 0.871 MoCA(，分) 18.11±4.14 26.43±0.57 15.890 ＜0.01 CD146(，pg/ml)6.24±1.21 10.45±1.72 13.087 ＜0.01

表3 受教育年限、CD146與缺血性卒中的Logistic回歸分析

3 討論

2016年中國(guó)腦卒中大會(huì)報(bào)告顯示:各種腦血管疾病引發(fā)的腦卒中致使我國(guó)的患病人群殘疾率達(dá)75%，更嚴(yán)重的是我國(guó)腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升［6］。在部分歐洲國(guó)家采用的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)顯示，腦卒中后3個(gè)月發(fā)生認(rèn)知功能損傷的比例為24%～39%;然而選用綜合神經(jīng)心理測(cè)評(píng)顯示，在同類人群中腦卒中后認(rèn)知功能損傷的發(fā)病率高達(dá)96%［7］。另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究采用 MoCA、MMSE、缺血指數(shù)量表(HIS)等對(duì)患者進(jìn)行的測(cè)評(píng)顯示，卒中后認(rèn)知功能障礙的總體發(fā)病率為80.97%［8］。本研究中，缺血性腦卒中患者于卒中后3個(gè)月行 MoCA評(píng)估，認(rèn)知障礙的發(fā)病率為54.42%?？梢?，卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率存在較大差異，導(dǎo)致這一差異的發(fā)生可能與患者所處的地理位置、種族、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等因素相關(guān)。

受教育年限和年齡是卒中后認(rèn)知障礙的相關(guān)影響因素，高齡是引起腦卒中的重要因素，也是引起認(rèn)知障礙發(fā)生的重要因素之一［9］。Elbaz等對(duì)年齡介于65～85周歲的老年人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示受教育年限越高的老年人，腦卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙的幾率越低［10］。本研究中，受教育年限、年齡既是缺血性腦卒中的影響因素，也是卒中后認(rèn)知障礙的影響因素。其中受教育年限更是卒中后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果表明受教育年限越高，腦卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙的概率越低。但年齡不是卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素(OR=－0.022，P=0.410)，可能是由于本研究樣本量及樣本單一等因素所致，需進(jìn)一步研究探討。

目前卒中后認(rèn)知障礙的含義有兩種［11］:其中一種稱為腦組織老化復(fù)合缺血損傷，主要表現(xiàn)在部分早期已經(jīng)有阿爾茨海默病(AD)潛在病理改變的患者上，這種腦組織的老化在患者發(fā)生腦卒中后可加速認(rèn)知障礙進(jìn)展;另一種則認(rèn)為引起認(rèn)知障礙的主要直接原因就是卒中。Bloom研究表明β－淀粉樣蛋白的沉積可使tau蛋白變成有毒性的聚積態(tài)物質(zhì)［12］;同時(shí)，有毒性的tau蛋白通過反饋途徑加重β－淀粉樣蛋白的毒性［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，CD146參與細(xì)胞遷移的過程需要WNT5A－CD146軸調(diào)節(jié)［13－14］，要維持此軸的平衡需要 WNT5A 的啟動(dòng)，而β－淀粉樣蛋白神經(jīng)毒性的實(shí)施，需要WNT5A的參與，導(dǎo)致WNT5A信號(hào)上調(diào)，誘發(fā)引起AD患者腦中的神經(jīng)變性或細(xì)胞死亡的炎性反應(yīng)。因此，CD146參與細(xì)胞遷移的過程可能抑制β－淀粉樣蛋白誘導(dǎo)神經(jīng)毒性實(shí)施的過程。凃滔等通過行為學(xué)的方法，證明CD146的缺失對(duì)小鼠神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和正常行使功能均有影響［15］。同時(shí)實(shí)驗(yàn)也表明CD146可能參與神經(jīng)損傷修復(fù)過程，促進(jìn)神經(jīng)元突觸的延伸，突觸的改變是血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制之一［11］。這都證實(shí)了CD146對(duì)認(rèn)知功能改善的重要性。本研究中，無認(rèn)知障礙組CD146濃度高于有認(rèn)知障礙組，表明了血清CD146與缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙存在著密切的關(guān)系。Logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析顯示低濃度的CD146是缺血性卒中后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Spearman相關(guān)分析顯示CD146濃度與MoCA值呈正相關(guān)，表明了CD146濃度越低，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。

綜上所述，CD146是缺血性卒中后認(rèn)知障礙的保護(hù)性因素，在臨床中對(duì)缺血性卒中后認(rèn)知障礙的診療和康復(fù)有一定的輔助依據(jù)，可能成為其特異性的標(biāo)記物。本研究不足之處是橫斷研究，沒有進(jìn)行時(shí)間、疾病發(fā)展過程方面的縱向研究。