柴瑞麗* 姚長浩 代兆華 劉婧妍

（河北省邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 邢臺 054000）

機(jī)械通氣是危重患者呼吸支持和治療呼吸衰竭最為有效的手段。但機(jī)械通氣患者常常出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。一直以來，醫(yī)務(wù)工作者對如何預(yù)防VAP在孜孜不倦的探索，以期能減少VAP的發(fā)生。本研究通過對機(jī)械通氣患者采用不同的氣道管理方法，比較各種方法在降低VAP方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2016年11月住入ICU的機(jī)械通氣≥24 h的患者170例，男92例，女78例，年齡（48.7±16.3）歲，其中COPD伴呼吸衰竭47例，重型顱腦損傷38例，外科術(shù)后35例，心肺復(fù)蘇術(shù)后19例，農(nóng)藥或藥物中毒15例，ARDS 10例，格林巴利綜合征6例，隨機(jī)分成膨肺吸痰組60例、聲門下吸引組60例和傳統(tǒng)吸痰組50例，三組性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、急性生理學(xué)與慢性健康狀況疾病評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影或原有浸潤影擴(kuò)大，合并以下至少2項(xiàng)：①體溫＞38.3 ℃；②WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，排除其他原因?qū)е碌募膊?。同時(shí)做簡化臨床肺部感染評分（CPIS）來輔助診斷，CPIS≥5分可診斷肺部感染。

1.3 具體方法

1.3.1 每組患者均使用一次性呼吸機(jī)管路，床頭抬高30°～45°，均以0.1%洗必泰液口腔護(hù)理，每日4次。吸痰時(shí)均使用一次性吸痰管，按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，操作前后洗手或免洗手消毒。

1.3.2 每組患者均使用PORTEX囊壓測定儀監(jiān)測套囊內(nèi)壓，每日2次，使套囊壓力維持在25～30 cm H2O（1 cm H2O）=0.098 kPa），保持氣道的密閉性。

1.3.3 膨肺吸痰組操作方法：吸痰前，先由一人準(zhǔn)備儲氧人工氣囊，連接氧流量至10 L/min，斷開呼吸機(jī)，以10～12次/分頻率膨肺3～5次，潮氣量500～600 mL，緊接著另外一人進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，吸痰時(shí)間少于15 s，吸痰后接人工氣囊按上述方法膨肺3～5次，之后接呼吸機(jī)輔助呼吸。如果患者痰多，先氣管內(nèi)吸痰，再接人工氣囊膨肺。痰液黏稠者向氣管內(nèi)注入3～5 mL生理鹽水稀釋，再膨肺吸痰。

1.3.4 聲門下吸引組操作方法：將患者氣管導(dǎo)管的吸引管腔連接中心負(fù)壓，以60～80 mm Hg的壓力進(jìn)行持續(xù)吸引，若分泌物黏稠不易吸出，給予生理鹽水5～10 mL反復(fù)沖洗，直至容易吸出。氣管內(nèi)的吸痰方法采用常規(guī)吸痰法，吸痰后接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3.5 傳統(tǒng)吸痰組操作方法：吸痰前斷開呼吸機(jī)，插入一次性吸痰管，吸痰時(shí)負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)邊吸引提出，每次吸痰時(shí)間少于15 s，痰液黏稠的先向氣管內(nèi)注入3～5 mL生理鹽水稀釋，再重新吸痰，吸痰完成后接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)：患者年齡、性別、疾病、入科24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分、鼻飼流食情況（有或無，有無明確的誤吸）、發(fā)生VAP時(shí)簡化CPIS評分。每日體溫、心率、血壓、血氧飽和度、痰量及性狀、吸痰前血氧飽和度、吸痰前血?dú)夥治?、吸痰后血氧飽和度上升至原來水平的時(shí)間、吸痰后1 min和30 min氣道阻力、氣道峰壓及吸痰后30 min血?dú)夥治?。以及三組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、肺不張例數(shù)、每日吸痰次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、住院病死率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 170例入選患者中，167例患者人工氣道采用7.5號氣管插管，3例因?yàn)闅獾廓M窄插入7.0號氣管導(dǎo)管，無1例氣管切開。所有無菌吸痰管一次吸痰后丟棄，無重復(fù)使用。人工氣囊專人專用，轉(zhuǎn)科或出院后低溫等離子消毒。所有腸內(nèi)營養(yǎng)患者均采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵入，監(jiān)測胃殘余量，無l例患者發(fā)生明確的胃內(nèi)容物誤吸。三組患者疾病嚴(yán)重程度及VAP的危險(xiǎn)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，平均APACHE Ⅱ評分（23.1±7.6）分。

2.2 膨肺吸痰組發(fā)生劇烈嗆咳的有9例，發(fā)生率15%，傳統(tǒng)吸痰組發(fā)生劇烈嗆咳7例，發(fā)生率14%，兩組患者嗆咳發(fā)生率經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.022，P＞0.05），適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后再次吸痰未再發(fā)生劇烈嗆咳，170例患者無1例氣壓傷出現(xiàn)。

2.3 膨肺吸痰組與傳統(tǒng)吸痰組患者吸痰后心率均增快，但兩組患者吸痰后1 min、30 min心率經(jīng)組間兩兩比較無差異；兩組患者吸痰后30 min氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）有上升趨勢，但兩兩比較無差異；兩組患者吸痰后氣道阻力（Raw）、氣道峰壓（Ppeak）下降，膨肺吸痰組在吸痰30 min后下降明顯，見表1。膨肺吸痰組與傳統(tǒng)吸痰組患者吸痰后SpO2上升時(shí)間分別為（8.72±4.28）vs（20.64±8.82）s，（t=2.920，P＜0.01），膨肺吸痰組吸痰后SpO2上升明顯增快。

表1 膨肺吸痰與傳統(tǒng)吸痰前后各指標(biāo)變化（±s）

表1 膨肺吸痰與傳統(tǒng)吸痰前后各指標(biāo)變化（±s）

注：*與吸痰前比較，P＜0.05，#與傳統(tǒng)吸痰組吸痰后30 min比較，P＜0.05

組別 HR(次/分) PaO2/FiO2 Raw(cm H2O/s) Ppeak(cm H2O)膨肺吸痰組吸痰前 79.22±12.51 189.42±34.26 19.68±4.35 18.53±1.94吸痰后1 min 98.37±19.58* - 17.39±4.82 17.58±1.58吸痰后30 min 81.47±16.94 211.90±40.42* 13.46±3.91*# 15.42±1.65*吸痰前 80.61±14.03 181.87±37.59 19.16±4.89 19.08±2.11吸痰后1 min 96.73±18.72* - 18.25±5.19 18.90±1.92吸痰后30 min 80.57±13.86 207.75±39.05* 16.59±4.37* 17.63±2.02傳統(tǒng)吸痰組

2.4 膨肺吸痰組、聲門下吸引組分別與傳統(tǒng)吸痰組比較，兩組VAP發(fā)生率明顯降低，發(fā)生時(shí)間均晚于傳統(tǒng)吸痰組，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膨肺吸痰組和聲門下吸引組比較，VAP發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間無差異，但膨肺吸痰組與傳統(tǒng)吸痰組比較肺不張發(fā)生率明顯降低，與聲門下吸引和常規(guī)吸痰組比較，每日吸痰次數(shù)明顯減少，見表2。

表2 患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與傳統(tǒng)吸痰組比較，P＜0.05，**與傳統(tǒng)吸痰組比較，P＜0.01，#與聲門下吸引組比較，P＜0.05

組別 例數(shù)(n) VAP發(fā)生率[n(%)] VAP發(fā)生時(shí)間(d，±s)肺不張發(fā)生率[n(%)] 日吸痰次數(shù)(次，±s) 機(jī)械通氣日數(shù)(d，±s)膨肺吸痰組 60 20.0(12)* 7.78±0.47* 5.0(3)** 5.02±0.90*# 6.91±0.45*聲門下吸引組 60 21.6(13)* 7.25±0.45* 15.0(9) 7.25±0.45 7.27±0.42*傳統(tǒng)吸痰組 50 40.0(20) 5.01±0.89 24.0(12) 8.24±0.43 12.42±0.79

2.5 發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP組進(jìn)行比較，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯延長，病死率增加，見表3。

表3 VAP的發(fā)生對預(yù)后的影響（±s）

表3 VAP的發(fā)生對預(yù)后的影響（±s）

組別 例數(shù)(n) 機(jī)械通氣日數(shù)(d，±s) 住ICU時(shí)間(d，±s) 住院病死率[n(%)]發(fā)生VAP 45 14.20±0.58 18.89±0.69 51.1(23)未發(fā)生VAP 125 6.52±0.35 11.23±0.33 33.6(42)t/χ2 - 30.59 28.18 4.296 P-＜0.001 ＜0.001 0.038

3 討 論

機(jī)械通氣不僅治療各種呼吸衰竭，還能通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)等成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。在預(yù)防VAP方面，國內(nèi)外研究一致認(rèn)為如無禁忌，機(jī)械通氣患者一律采用30°～45°半臥位。而在人工氣道管理方面難度較大。引起VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素中就有患者有痰不易咳出，口咽部定植菌誤入氣道，消化道細(xì)菌誤吸，長期機(jī)械通氣及患者自身免疫力差等原因。對于工作繁重的重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員來說，傳統(tǒng)吸痰法由一人操作，時(shí)間短，方法簡單，是最常用的吸痰方法。但傳統(tǒng)吸痰法在吸痰時(shí)會終止吸氧，吸入的氧氣濃度下降，吸痰還會將氣道內(nèi)含氧氣的氣體吸出，負(fù)壓還會引起遠(yuǎn)端氣道限閉，造成低氧血癥和肺不張[2]。正常氣道生理屏障的破壞和反復(fù)的吸痰操作，還可導(dǎo)致VAP的發(fā)生率明顯升高。

近年來，有關(guān)VAP的研究發(fā)現(xiàn)，氣囊上分泌物誤吸入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要原因之一，有效清除氣囊上分泌物可有效預(yù)防VAP的發(fā)生[3]。采用聲門下吸引方法可通過清除氣囊上方滯留物，避免細(xì)菌沿氣囊周圍間隙下行入下呼吸道，來降低VAP的發(fā)生[2]。郭蘭琪等[5]通過Meta分析證實(shí)聲門下吸引能明顯降低VAP的發(fā)病率。這一防治措施也被納入到呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防治療指南中[1]。但帶聲門下吸引裝置的氣管導(dǎo)管價(jià)格較貴，而且持續(xù)吸引容易引起氣囊上方氣管黏膜的損傷，會導(dǎo)致氣道出血，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，不利于患者的康復(fù)。而采用間歇聲門下吸引方法可以緩解負(fù)壓對黏膜的損傷，但容易發(fā)生堵管[3-5]。到目前為止，并沒有在大多的重癥醫(yī)學(xué)科普及使用。

膨肺吸痰是近年來新開展的技術(shù)，可改善肺泡委陷和換氣功能障礙所致的肺損傷，是保護(hù)性通氣策略內(nèi)容。在吸痰前、后給患者輔助呼吸與高濃度氧氣，使含氧氣體快速進(jìn)入各級支氣管，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，延長氣體在肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)換氣時(shí)間，改善通氣/血流比值，避免了低氧血癥和肺不張的發(fā)生；并通過肺內(nèi)外產(chǎn)生的壓力差，促使氣道深處痰液流向大氣道，易于被咳出或吸出，減少肺部感染。經(jīng)膨肺吸痰后，患者委陷的肺泡擴(kuò)張，氣道阻力減少，人機(jī)協(xié)調(diào)性提高，呼吸肌做功降低，減少了肺部并發(fā)癥，可盡早脫機(jī)，縮短了住院時(shí)間[6-7]。膨肺吸痰的方法采用兩人配合，一人吸痰，一人膨肺，如果操作熟練，也可以一人完成，節(jié)省了人力資源。也有學(xué)者[8-11]采用改良的膨肺吸痰法，通過吸痰后調(diào)整呼吸機(jī)潮氣量或吸氣壓力進(jìn)行膨肺，與傳統(tǒng)吸痰法進(jìn)行比較，吸痰后PaO2、SpO2明顯改善（P＜0.01），VAP的發(fā)生率明顯下降（P＜0.01）。而膨肺吸痰后也并沒有引起患者呼吸力學(xué)的顯著變化[12]。需要注意的是，膨肺前必須嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，有效濕化氣道，充分吸痰后才能進(jìn)行。

膨肺吸痰和聲門下吸引通過不同的原理均能降低VAP的發(fā)生。本研究將兩種方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)膨肺吸痰對氣管導(dǎo)管要求不高，無需特殊裝置，價(jià)格低廉，臨床操作簡便，效果確切，不僅可以降低VAP的發(fā)生，還可以明顯減少肺不張的發(fā)生，減少吸痰次數(shù)。總之，臨床上對于VAP的預(yù)防治療是一個(gè)十分棘手的難題，盡管此方面的研究已取得一定的經(jīng)驗(yàn)，但仍需進(jìn)一步的深入研究。