1.廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院介入科 (廣東 汕頭 515154)

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)放射科(廣東 廣州 510120)

3.廣東省第二人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510317)

鄭力文1 張 穎2 張 岳2黃偉康2 陳 俊2 霍夢娟2吳政光3

我國是胃癌高發(fā)國家，發(fā)病和死亡例數(shù)均約占世界的50%[1]，嚴(yán)重危害居民健康；術(shù)前如能較好的評估腫瘤生物學(xué)行為，預(yù)測預(yù)后，對患者療法的選擇，生存質(zhì)量的提高，具有重要的現(xiàn)實意義。

Lauren分型作為胃癌常用的病理分型之一，可反映腫瘤的流行病學(xué)特征、發(fā)病機制、生物學(xué)行為及預(yù)后[2]，近年來受到越來越多的重視；但其術(shù)前評估需通過胃鏡活檢，且由于取材范圍較小，存在一定的誤診率[2]。

MSCT(multi-slice spiral CT)不僅可在術(shù)前大體上反映腫瘤的形態(tài)、累及范圍，還可從分子機制上預(yù)測胃癌的組織分型及浸潤轉(zhuǎn)移能力[3-6]，部分研究已將其用于評估胃癌的術(shù)前Lauren分型，但該類研究仍較少，且大多存在一定缺陷。本研究克服以上不足，通過分析較大樣本量相關(guān)數(shù)據(jù)，全面評估MSCT三期增強掃描在胃癌Lauren分型的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),回顧性收集本院2007年01月至2016年12月術(shù)后病理確診為胃癌的患者293例，男200例，女93例，平均年齡59.2歲。Lauren分型：腸型78例，彌漫型124例，混合型91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌；(2)治療前在本院行腹部CT三期增強掃描；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶過小，在CT圖像上難以識別或測量；(2)胃充盈差致病灶觀察受影響。

1.2 檢查方法采用GE Light speed VCT 64排128層螺旋CT進(jìn)行腹部CT平掃加三期增強掃描。檢查前禁食5h,且于檢查前10min肌注丁溴東莨菪堿20mg，飲溫水600～1000mL。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈留置針注射碘海醇80-100mL，注射速率3.0mL/s，注射后分別于30s、60s、3min行動脈期、門脈期、延遲期增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kVp，管電流250mAs，層厚5mm，層間距5mm，F(xiàn)OV35cm，矩陣512×512。所有圖像均重建成2mm薄層傳至PACS工作站進(jìn)行分析。

1.3 圖像分析由一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用多平面重組對腫瘤位置、受累胃壁最厚處、漿膜受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶各期CT值進(jìn)行評估。另采用ITKSNAP軟件(3.2版本, http://www.itksnap.org)對腫瘤進(jìn)行逐層勾畫，獲得腫瘤體積。

腫瘤位置分為近端胃、胃體、遠(yuǎn)端胃和全胃[7]。漿膜受侵情況根據(jù)腫瘤周圍脂肪間隙是否受侵進(jìn)行判斷，若周圍脂肪間隙模糊或消失，則判為陽性，反之陰性。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以短徑＞6mm為陽性指標(biāo)[8]。

腫瘤CT值包括癌灶平掃、動脈期、門脈期及延遲期的CT值，測量時選擇病灶最大層面，先于腫瘤強化最明顯的一期畫ROI，位置選擇腫瘤的近胃腔側(cè)，范圍不超過增厚胃壁的一半，避開血管、潰瘍及壞死區(qū)[9]。然后分別在其它期相測量同一位置腫瘤的CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料間比較，若同時滿足正態(tài)分布和方差分析，采用One-Way ANOVA，否則采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤位置、漿膜受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況腸型胃癌中，以發(fā)生于近端胃為多，彌漫型及混合型胃癌以發(fā)生于遠(yuǎn)端胃為多，三種不同Lauren分型的胃癌在發(fā)生位置上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，表1)。根據(jù)CT的影像表現(xiàn)，彌漫性、腸型及混合型胃癌的漿膜受侵陽性率分別為43.5%、55.1%、51.6%，三者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.235，表1)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率分別為62.1%、48.7%、71.4%，三者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010，表1)。

2.2 腫瘤厚度、體積及各期CT值CT圖像測量的厚度，以腸型最厚，混合型次之，三種Lauren分型胃癌間的厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010，表2)。但三者的體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.831，表2)。腫瘤CT值方面，僅門脈期和延遲期三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為P=0.001，P＜0.001，表2)，均以Lauren為彌漫型的胃癌CT值最高；而平掃及動脈期三者的CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3 討 論

胃癌Lauren分型，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及生物學(xué)行為進(jìn)行分類，對預(yù)后評估有重要的指導(dǎo)意義。彌漫型呈浸潤性生長，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，而腸型胃癌病程較長，傾向于局部浸潤，預(yù)后較好[10]。

MSCT不僅可反映腫瘤形態(tài)、累及范圍，還可用評估腫瘤術(shù)前分期、脈管癌栓情況[3-6]。以往亦已有少數(shù)文獻(xiàn)用于評估胃癌Lauren分型，但大多存在一定缺陷，如：張曉丹等[11]研究40例進(jìn)展期胃癌門脈期CT值變化和胃壁增厚程度，指出螺旋CT可用于區(qū)分彌漫型和腸型胃癌，但該研究病例少，且未涉及混合型；董杰等[12]研究CT能譜成像對胃癌Lauren分型的診斷價值，指出能譜曲線、碘濃度有助于預(yù)判胃癌Lauren分型，但該種方法因輻射量大而無法推廣，且并未與常規(guī)CT在診斷效能上進(jìn)行對比。

表1 Lauren分型各亞型腫瘤位置、漿膜受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

表2 Lauren分型各亞型腫瘤厚度、體積、各期CT值比較

圖1-6 女，52歲，彌漫型胃癌。圖1為平掃圖像，腫塊累及胃體、胃竇部，CT值為40.24HU。圖2-4為三期增強圖像，依次為動脈期、門脈期、延遲期，CT值分別為79.23HU、137.22HU、112.63HU。圖5為門脈期冠狀位圖像，胃小彎側(cè)部分漿膜面受侵（白箭），胃下方見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，伴壞死（△）。圖6 HE染色（×100）示腫瘤細(xì)胞彌散分布，未見腺管樣結(jié)構(gòu)。

本研究采用較大樣本量、較全面、客觀評估MSCT三期增強掃描在術(shù)前胃癌Lauren分型的診斷價值，結(jié)果顯示：MCST可通過準(zhǔn)確揭示腫瘤在位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤厚度及門脈期、延遲期CT值上的差異，可用于指導(dǎo)術(shù)前Lauren分型。

本研究表明：腸型胃癌好發(fā)于近端胃，彌漫及混合型好發(fā)于遠(yuǎn)端胃；彌漫型和混合型胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于腸型，前者與Qiu等[10]研究相符，后者可能與彌漫型胃癌侵襲性更強有關(guān)。另一方面，在漿膜受侵上，三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與病理上認(rèn)為的彌漫型胃癌相比腸型胃癌有更高的T分期明顯不符[13]，究其原因可能由于腸型胃癌胃壁外表面歪曲，導(dǎo)致CT上易誤認(rèn)為胃周脂肪受侵[11]所致。

值得注意的是，以往研究中，腸型與彌漫型胃癌在厚度差異上結(jié)論不一[11,14]，在體積差異上尚未見報道。我們的結(jié)果顯示：三組胃癌的胃壁厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而體積卻無差異，這可能與胃癌的生長形態(tài)相關(guān)；腸型胃癌多為局限浸潤生長，病理大體分型多為BormannI型或II型，而彌漫型胃癌多屬于BormannIII型或IV型[13]，雖腸型受累胃壁較彌漫型或混合型厚，但前者累及范圍不如后兩者廣泛，從而體積受到限制。

CT值方面，既往研究僅針對門脈期，且僅比較腸型及彌漫型胃癌，本研究首次全面分析了三種Lauren分型的胃癌在各期CT值的差異，研究顯示：除了文獻(xiàn)相符的“門脈期CT值可用于鑒別三種Lauren分型”外，延遲期CT值同樣具備以上鑒別能力。另外，由于兩期主要與血管滲透性和細(xì)胞外液容量相關(guān)，可以推測，該三種分型的胃癌在以上方面存在某些差異，該差異可能為胃癌的藥物研發(fā)提供一定指向，但仍需多中心、循證驗證。

本研究仍存在一些不足，第一，腫瘤的厚度、體積及CT值測量無進(jìn)行可重復(fù)性比較，后期需進(jìn)一步研究；第二，CT在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的徑線標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，有待進(jìn)一步研究。

總之，MSCT三期增強掃描可用于術(shù)前胃癌Lauren分型的評估，進(jìn)而為其臨床治療及預(yù)后評價提供重要信息。