蘭州大學(xué)第二醫(yī)院核磁科(甘肅 蘭州 730030)

白玉萍 張 靜 歐陽(yáng)紅 甘鐵軍 王鵬飛

惡性膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，占全部顱腦惡性腫瘤的40～50%[1]。目前惡性膠質(zhì)瘤治療方法為手術(shù)切除，術(shù)后輔以放化療。然而在臨床治療過程發(fā)現(xiàn)20%～30%患者在同步放化療后復(fù)查MRI出現(xiàn)病灶強(qiáng)化范圍增大或新發(fā)強(qiáng)化灶，稱為“假性進(jìn)展”[2]。惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展的治療和預(yù)后截然不同，但目前常規(guī)的磁共振成像不能有效的將兩者鑒別，嚴(yán)重干擾了臨床后續(xù)的治療和管理，研究表明，DWI通過觀察放化療后強(qiáng)化區(qū)域表觀彌散系數(shù)的變化，有助于鑒別惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展[3]；ASL通過觀測(cè)局部組織的血流灌注，對(duì)真假性進(jìn)展鑒別具有一定的價(jià)值[4]。目前，將二者聯(lián)合用于惡性膠質(zhì)瘤假性進(jìn)展診斷的研究較少。本文通過對(duì)ASL、DWI等相關(guān)技術(shù)的研究，探討ASL、DWI在惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月～2017年7月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院就診的惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后放療患者22例，其中男14例，女8例，年齡(38.0±5.3)(20～65)歲。惡性膠質(zhì)瘤真性進(jìn)展組15例，假性進(jìn)展組7例，均通過二次手術(shù)病理及隨訪證實(shí)。

1.2 檢查方法MRI檢查采用西門子Verio3.0TMR機(jī)，常規(guī)T1WI橫斷位：TR1800ms，TE9ms，T2WI橫斷位；TR4500ms，TE91ms，F(xiàn)OV 220mm×220mm，矩陣256×256。層厚1.0mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量為0.2mmol/kg，流率為2.5ml/s。DWI掃描參數(shù)：TR/TE 4300ms/100ms，層厚5.5mm，層間距1.0mm，F(xiàn)OV 23cm×23cm，b值為1000s/mm2。

ASL掃描采用脈沖式自選回波多層采集技術(shù)(frequency offset corrected inversion,FOCI)反轉(zhuǎn)脈沖, 灌注模式：PICORE Q2T。參數(shù)：TR/TE 2500ms/13ms、間隔25%、14層，層厚5mm，翻轉(zhuǎn)角150°、激勵(lì)1次,掃描時(shí)間為4min 22s。

1.3 圖像處理和分析將所采集圖像傳輸至Syngo MR B17工作站，自動(dòng)生成腦血流偽彩圖，與對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域相比顏色偏紅提示灌注升高、顏色偏藍(lán)提示灌注減低。結(jié)合ASL及T1WI增強(qiáng)圖像，在明確高灌注并增強(qiáng)明顯區(qū)域繪制感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，大小為15～20mm2，所選ROI的ADC值由自帶軟件自動(dòng)計(jì)算得出。每例均測(cè)量3個(gè)不同ROI的ADC值，取平均值以減少主觀測(cè)量誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較真性進(jìn)展組與假性進(jìn)展組的ADC值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

真性進(jìn)展(圖1)及假性進(jìn)展(圖5)增強(qiáng)后均表現(xiàn)為不均勻異常強(qiáng)化,因此單純依靠增強(qiáng)檢查無法區(qū)分真假性進(jìn)展.真性進(jìn)展強(qiáng)化區(qū)CBF偽彩圖(圖2)較對(duì)側(cè)正常區(qū)域呈高灌注, 假性進(jìn)展強(qiáng)化區(qū)CBF偽彩圖(圖6)較對(duì)側(cè)正常區(qū)域呈低灌注.真性進(jìn)展(圖3、4)及假性進(jìn)展(圖7、8)示強(qiáng)化對(duì)應(yīng)區(qū)DWI信號(hào)混雜，ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

臨床上越來越多惡性膠質(zhì)瘤患者同步放化療后出現(xiàn)“假性進(jìn)展”?！凹傩赃M(jìn)展”MR上可以表現(xiàn)有明顯強(qiáng)化及水腫，與腫瘤真性進(jìn)展難以區(qū)分。惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展的治療和預(yù)后截然不同，因此尋求一項(xiàng)能鑒別真假性進(jìn)展的影像方法非常重要。隨著磁共振分子影像學(xué)技術(shù)ASL、DWI等越來越多地運(yùn)用于臨床，為惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展鑒別診斷提供了有效的影像學(xué)依據(jù)。

3.1 ASL在鑒別惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展中的應(yīng)用ASL是一項(xiàng)無創(chuàng)無需對(duì)比劑就能獲得組織微血管分布情況及血流灌注狀態(tài)的技術(shù)。Jiang等[5]對(duì)29例腦腫瘤患者同時(shí)進(jìn)行DSC-PWI及ASL檢查，結(jié)果顯示ASL在評(píng)估腦腫瘤血流灌注方面與DSC具有相同效能。馮辛格等[6]及張穎等[7]研究均顯示PWI在鑒別惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展具有價(jià)值。王季華等[8]對(duì)28例假性進(jìn)展，8例真性進(jìn)展患者進(jìn)行ASL檢查，結(jié)果顯示真性進(jìn)展表現(xiàn)為高灌注，假性進(jìn)展表現(xiàn)為低灌注。本研究結(jié)果與之基本相符，其中真性進(jìn)展表現(xiàn)為高灌注，假性進(jìn)展表現(xiàn)為低灌注。

圖1-4 惡性膠質(zhì)瘤真性進(jìn)展病例。圖1：T1WI增強(qiáng)病灶呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化；圖2：ASL的CBF偽彩圖病灶較對(duì)側(cè)正常區(qū)域呈高灌注；圖3：DWI示強(qiáng)化對(duì)應(yīng)區(qū)信號(hào)混雜；圖4：3個(gè)不同ROI測(cè)量ADC值。圖5-8 惡性膠質(zhì)瘤假性進(jìn)展病例。圖5：T1WI增強(qiáng)病灶呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化；圖6：ASL的CBF偽彩圖病灶較對(duì)側(cè)正常區(qū)域呈低灌注；圖7：DWI示強(qiáng)化對(duì)應(yīng)區(qū)域信號(hào)混雜；圖8：3個(gè)不同灰度ROI測(cè)量ADC值。

3.2 DWI在鑒別惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展中的應(yīng)用DWI是能夠在活體中對(duì)水分子彌散進(jìn)行測(cè)量的唯一方法。DWI中表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值可以反映腫瘤細(xì)胞密度。腫瘤真性進(jìn)展細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙小，水分子的擴(kuò)散度低，ADC值小，而假性進(jìn)展細(xì)胞密度低，細(xì)胞外間隙較大，水分子的擴(kuò)散度較高，ADC值亦相應(yīng)高。以往對(duì)于真假性進(jìn)展的DWI鑒別研究較多，但結(jié)果不相一致。Hein et al等[9]研究結(jié)果顯示真性進(jìn)展的平均ADC值低于假性進(jìn)展；而Lee等[10]研究結(jié)果顯示真假性進(jìn)展的平均ADC值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究結(jié)果與Lee等研究相同。由于測(cè)量ADC值均采用手動(dòng)選取ROI，而術(shù)后放療后術(shù)區(qū)病理復(fù)雜，不同成分對(duì)ADC值的影響不同，膠質(zhì)增生、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)使ADC值減低，壞死、出血、鈣化等也會(huì)對(duì)ADC值產(chǎn)生較大影響，從而導(dǎo)致研究結(jié)果偏差較大。為了消除這種抽樣偏差，目前有研究采用多b值A(chǔ)DC直方圖對(duì)真假性進(jìn)展進(jìn)行探索，并提出高b值擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)中表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)直方圖第5百分位數(shù)(C_5)在真假性進(jìn)展鑒別中具有良好的效能[11]。song等[12]采用ADC直方圖對(duì)真假性進(jìn)展進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)以892×10-6mm2/sec作為閾值鑒別真假性進(jìn)展敏感性為90% 。

綜上所述，惡性膠質(zhì)瘤真假性進(jìn)展常規(guī)MR表現(xiàn)相似，鑒別困難，通過ASL分析病灶局部血流情況，對(duì)兩者鑒別有一定價(jià)值；ADC值檢測(cè)的影響因素較多，對(duì)于兩者間ADC值有無差異尚需通過更大樣本研究進(jìn)行探索。