1.北京市第六醫(yī)院CCU病區(qū)(北京 100007)

2.北京市第六醫(yī)院CT室(北京 100007)

周 喆1 劉長柱2 劉 玥2屠志偉2

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary interventions，PCI)是治療冠心病的重要手段，冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄是術(shù)后并發(fā)癥之一[1]。目前對于冠心病及PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是冠狀動脈造影(CAG)，常規(guī)CAG檢查創(chuàng)傷大，價(jià)格昂貴，有一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于一些無明顯癥狀僅需進(jìn)行常規(guī)篩查的患者并不適用[2]。隨著多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)的發(fā)展，MSCT在時(shí)間空間分辨率上較以往有了較大的提高，對常規(guī)診斷及PCI術(shù)后評價(jià)的價(jià)值也逐漸被大家所接受[3-4]。本研究探究了64層螺旋CT對冠心病及PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年7月至2017年1月于我院收治的冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)專科醫(yī)師檢查，臨床癥狀及體征均診斷為冠心病患者；同意本研究方案并能配合檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；碘過敏者；頻發(fā)早搏、嚴(yán)重心率不齊；嚴(yán)重腎功能不全者；合并其他嚴(yán)重的心腦血管疾病患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共94例患者，男性50例，女性44例，年齡42～77歲，平均(65.78±10.23)歲；合并高血壓患者35例，合并高血脂患者30，合并2型糖尿病的患者29例。其中38例患者行PCI治療。

1.2 方法所有患者行MSCT冠狀動脈檢查，并于2周內(nèi)行CAG檢查；接受PCI治療的患者在支架置入術(shù)后6個(gè)月時(shí)行MSCT冠狀動脈檢查及CAG檢查。

圖1-4 患者男，65歲，MSCT CPR圖（圖1）示支架顯示清晰，未見明顯充盈缺損，形態(tài)良好，評級1級；CAG圖（圖2）示支架處對比劑充盈良好，支架內(nèi)再狹窄陰性?；颊吣?9歲，MSCT CPR圖（圖3）示大量充盈缺損，評級4級；CAG圖（圖4）示支架處對比劑充盈差，支架內(nèi)再狹窄陰性。

MSCT檢查方法：采用美國GE公司生產(chǎn)的Lightspeed 64層螺旋CT對患者冠狀動脈進(jìn)行掃描，掃描前禁食禁水，檢查患者心率、囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，熟悉檢查過程。注射造影劑，對氣管隆突至心臟膈面進(jìn)行臥位平掃，掃描參數(shù)：管電壓120kv，管電流20mA；根據(jù)定位圖像，選擇感興趣區(qū)域，采用雙筒高壓法注入碘普羅胺和生理鹽水，實(shí)時(shí)動態(tài)連續(xù)掃描，計(jì)算峰值時(shí)間；繼續(xù)注入對比劑和生理鹽水，手動輸入峰值時(shí)間，采用心臟掃描模式和回顧性心電門控計(jì)數(shù)分段采集掃描數(shù)據(jù)，掃描參數(shù)：管電壓120kv，光電流700mA。采用圖像重建技術(shù)對冠狀動脈及分支血管進(jìn)行圖像處理，傳輸入圖像工作站進(jìn)行分析。

CAG檢查：采用數(shù)字血管造影機(jī)，常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺，置入造影導(dǎo)管，注入造影劑進(jìn)行檢查。以上檢查結(jié)果均有兩名具副高以上職稱的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析評估，以兩人共同意見作為診斷結(jié)果。

1.3 評價(jià)方法冠心病評價(jià)：MSCT直接對血管重建橫斷面進(jìn)行測定分析；CAG采用目測直徑法[5]評價(jià)血管狹窄程度。血管狹窄的程度=(狹窄段近心端血管直徑-狹窄處血管直徑)/狹窄段近心端血管直徑×100%。血管狹窄程度：＜50%為無明顯狹窄；50～75%為中度狹窄；＞75%重度狹窄，以狹窄程度≧50%作為血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)。

冠狀動脈支架術(shù)后血管再狹窄的判斷：采用目測直徑法結(jié)合支架是否變形、支架內(nèi)對比劑充盈情況等直接或間接征象進(jìn)行判斷。將觀察結(jié)果按以下標(biāo)準(zhǔn)分級：1級，無或僅有輕度內(nèi)膜增生；2級，輕度增生，狹窄＜50%；3級，中等程度內(nèi)膜增生，50%≦狹窄＜75%；4級，嚴(yán)重內(nèi)膜增生，狹窄≧75%。以1～2級定義為支架內(nèi)再狹窄陰性，3～4級定義為支架內(nèi)再狹窄陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以CAG診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCT診斷冠心病及PCI術(shù)后支架再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。采用一致性檢驗(yàn)比較MSCT與CAG測量結(jié)果的一致性，一致性以Kappa值進(jìn)行評價(jià)，Kappa值＜0.4表示兩者一致性較差；0.4≦Kappa值≦0.8表示一致性一般；Kappa值＞0.8表示兩者一致性較好。

2 結(jié) 果

與CAG在冠脈狹窄的診斷上具有較好的一致性(Kappa=0.847)。見表1。

2.2 MSCT對PCI術(shù)后支架再狹窄的評價(jià)38例患者共植入58枚支架，常規(guī)CAG評價(jià)支架內(nèi)在再狹窄陰性38枚；陽性20枚；MSCT檢查結(jié)果參照分級標(biāo)準(zhǔn)可分為1級22枚，2級18枚，3級14枚，4級4枚。1～2級的40枚支架標(biāo)記為陰性；3～4級的18枚支架標(biāo)記為陽性。見圖1-4。

以CAG診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT評估PCI術(shù)后支架再狹窄的靈敏度為80.00%，特異度為94.73%，陽性預(yù)測值為88.89%，陰性預(yù)測值為90.00%，準(zhǔn)確率為89.65%，MSCT與CAG在PCI術(shù)后支架再狹窄的診斷上具有較好的一致性(Kappa=0.765)。見表2。

2.1 MSCT對冠心病診斷效果的評價(jià)96例患者可供評價(jià)的326段冠脈血管中，兩者診斷一致的血管段為309段；CAG診斷為＜50%血管狹窄病變256段，＞50%血管狹窄病變70段；其中分別有10段、7段與MSCT診斷結(jié)果不一致。

以CAG診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT評估冠脈狹窄的靈敏度為86.30%，特異度為97.23%，陽性預(yù)測值為90.00%，陰性預(yù)測值為96.09%，準(zhǔn)確率為94.78%，MSCT

3 討 論

近年來因冠心病死亡的人數(shù)逐年增加，對冠心病的早期診斷及適當(dāng)干預(yù)治療是降低死亡率的關(guān)鍵。PCI是治療冠心病的重要手段之一，MSCT技術(shù)迅速發(fā)展，圖像時(shí)間分辨率及空間分辨率不斷提升，相較于CAG，可同時(shí)顯示管腔和管壁的病變，同時(shí)可計(jì)算鈣化斑塊大小，在醫(yī)學(xué)上的診斷作用日益得到凸顯，為無創(chuàng)性快速檢查冠心病提供發(fā)展空間。研究證實(shí)，MSCT在＞50%的血管狹窄病變具較高的診斷準(zhǔn)確性，可用于冠心病的篩查[6]。陳詩婷等人對29例疑似冠心病飛行人員進(jìn)行MSCT及CAG診斷，經(jīng)分析，MSCT診斷冠脈階段狹窄的特異性及陰性預(yù)測值為99.5%及97.4%，并認(rèn)為MSCT可準(zhǔn)確判斷血管斑塊情況及狹窄程度[7]；丁輝等人也證實(shí)64層螺旋CT在冠心病診斷在有較好的診斷效果[8]。本研究以50%的血管狹窄度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以CAG作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示，MSCT評估冠狀動脈狹窄的特異度達(dá)97.23%，陰性預(yù)測值達(dá)96.09%，準(zhǔn)確率為94.78%。這一結(jié)果中MSCT診斷冠脈病變的陰性預(yù)測值較高，較高的陰性預(yù)測值說明該方法能有效的排除冠心病，避免進(jìn)一步進(jìn)行不必要的有創(chuàng)性冠狀動脈造影檢查[9]；本研究因運(yùn)動偽影誤判10例，嚴(yán)重鈣化誤判7例，提示在MSCT檢查中應(yīng)盡量控制好患者心率，配合呼吸[10]。盡管如此，本研究仍提示，MSCT對冠心病的診斷有較好的效果。

表1 MSCT對冠脈狹窄診斷效果的評價(jià)

表2 MSCT對PCI術(shù)后支架再狹窄的評價(jià)

冠狀動脈支架植入術(shù)的飛速發(fā)展，顯著改善了急性冠狀動脈綜合征的治療效果和預(yù)后，但術(shù)后再狹窄也是影響患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量的嚴(yán)重問題[11]。常規(guī)CAG為有創(chuàng)性診斷，對于需定期隨訪復(fù)查的PCI手術(shù)患者無疑帶來巨大的心理壓力。評估MSCT這種無創(chuàng)性檢查方式的診斷效果，是將其應(yīng)用于臨床診斷的前提[12]。林運(yùn)智等人對87例冠脈支架置入術(shù)患者進(jìn)行冠脈CT掃描，并與CAG診斷結(jié)果進(jìn)行比較，證實(shí)冠脈CT診斷支架內(nèi)再狹窄有較高的特異度及陰性預(yù)測值[13]。本研究結(jié)果顯示，MSCT評估PCI術(shù)后支架特異度為94.73%，陰性預(yù)測值為90.00%，準(zhǔn)確率為89.65%，且MSCT與CAG在PCI術(shù)后支架再狹窄的診斷上具有較好的一致性。本研究結(jié)果同樣具有較高的陰性預(yù)測值，提示MSCT檢查在排除支架內(nèi)再狹窄、診斷支架的通暢性方面有較大價(jià)值[14]。影響MSCT對支架內(nèi)再狹窄的診斷主要包括支架導(dǎo)致的金屬偽影，具體表現(xiàn)為在大血管中，支架偽影影響較小，而小血管中，支架偽影影響較大；患者心率同樣也會影響MSCT對支架內(nèi)再狹窄的診斷效果[15]，本研究中2例支架變形導(dǎo)致腔體顯示模糊；4例因冠脈細(xì)小分支狹小，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷。

綜上，MSCT能較好的顯示出冠狀動脈狹窄情況，也可對冠脈PCI術(shù)后支架再狹窄情況進(jìn)行診斷，在臨床上可用于冠心病的篩查及冠脈PCI術(shù)后常規(guī)檢查。