劉 爽，田娟娟，高 騰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，哈爾濱 150001)

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的一種冠心病，發(fā)病急、病情重，研究證實(shí)，糖尿病是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者出現(xiàn)心血管病的風(fēng)險(xiǎn)是正常非糖尿病者的2～4倍，是導(dǎo)致心肌梗死患者的主要危險(xiǎn)因素[1]。急性心肌梗死患者發(fā)病期血糖水平多存在應(yīng)激性增高狀態(tài)，發(fā)病后可進(jìn)一步反射性引起機(jī)體血糖水平升高，糖尿病患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白高水平加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[2]，進(jìn)一步導(dǎo)致患者心肌梗死病情加重、發(fā)病率死亡率升高，對(duì)患者及其家庭造成嚴(yán)重不良影響。與無(wú)血糖問(wèn)題的心肌梗死患者相比，糖尿病合并心肌梗死臨床癥狀相對(duì)不典型，但由于血糖水平波動(dòng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響明顯，引起冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重、死亡率更高。為探討糖尿病合并急性心肌梗死患者臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況及可能存在的危險(xiǎn)因素，筆者將我院收入的糖尿病合并急性心肌梗死患者共445例納入研究，探討患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床影響因素，為改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為我院2016年3月—2018年3月期間心內(nèi)科收治的糖尿病合并急性心肌梗死患者共445例，男性279例、女性166例；年齡31～88歲，平均年齡61.25±11.13歲；文化程度高中及以上者65例、高中以下者380例。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室輔助診斷符合糖尿病和急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性心肌梗死符合美國(guó)心臟病學(xué)院和歐洲心臟學(xué)會(huì)于2001年聯(lián)合修訂的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)臨床冠脈造影檢查；②既往無(wú)心肌梗死病史；③患者及家屬依從性好，積極配合診療和研究工作，保證提交內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確性，自愿簽署知情同意書(shū)并報(bào)相關(guān)組織批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況者如惡性腫瘤、甲亢、腦卒中、肝腎功能不全、身體極度虛弱者；②精神、意識(shí)障礙，不能正常溝通者。

1.2 方法

納入研究后對(duì)患者解釋本研究的目的、實(shí)施方法和配合相關(guān)事項(xiàng)，在患者入院3～5d進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，若患者不能自行填寫(xiě)，可由統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員協(xié)助完成，本研究發(fā)放和收回問(wèn)卷445例，有效回收率100.00%。問(wèn)卷主要包括一般情況調(diào)查表和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[4]，一般情況調(diào)查表主要包括患者人口社會(huì)學(xué)資料、疾病信息和飲食習(xí)慣，人口社會(huì)學(xué)資料包括患者年齡、性別、文化程度、身高、體重、婚姻、職業(yè)、月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、活動(dòng)休閑、是否身體鍛煉、飲酒、吸煙史；疾病信息主要包括治療方案、住院和出院時(shí)間；飲食習(xí)慣主要包括患者是否有特殊飲食習(xí)慣、是否健康飲食、飲食禁忌等。其中，身高體重測(cè)量選用的身高體重測(cè)量?jī)x為江蘇蘇宏器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為RGZ-120，體重測(cè)定時(shí)需注意清晨空腹，單薄衣物并脫鞋[5]，精確至0.1kg；身高測(cè)量時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)，脫鞋，軀干挺直，雙手自然下垂，平視前方，足跟、臀部、背部三點(diǎn)緊靠立柱，足尖朝前且分開(kāi)，精確到0.5cm。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)2002年提倡使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表NRS2002[6]，調(diào)查內(nèi)容主要包括患者原發(fā)病對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)狀況的影響嚴(yán)重程度、3月內(nèi)體重變化水平、1w飲食攝入量變化、人體測(cè)量；最終可分為年齡、疾病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況，其中后2種分?jǐn)?shù)為0～3分，第1項(xiàng)內(nèi)容得分與患者年齡有關(guān)，若超過(guò)或等于70歲則加1分，總分為以上三項(xiàng)之和，范圍0～7分，若患者NRS2002得分≥3分則視為該患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，其中計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差比較，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多因素分析使用多因素回歸分析，P<0.05表明差異顯著，有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者一般資料和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

445例患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者179例，占40.22%；其中男性82例，占45.81%；女性97例，占54.19%(表1)。

表1 糖尿病合并急性心肌梗死患者一般資料分析

2.2 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查單因素分析

如表2所示，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況有影響的因素包括患者性別、年齡、月收入、婚姻狀況和文化程度，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 糖尿病合并急性心肌梗死患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查單因素分析

2.3 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查多因素分析

如表3所示，其中應(yīng)變量為患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查所得總分，自變量為結(jié)果2.2中與影響風(fēng)險(xiǎn)篩查有影響的因素，分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、婚姻狀況和月收入是對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)篩查有影響的獨(dú)立因素。

表3 糖尿病合并急性心肌梗死患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查多因素分析

3 討論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)狀況和代謝水平導(dǎo)致的患者疾病或術(shù)后可能出現(xiàn)的對(duì)患者臨床結(jié)局和預(yù)后有威脅的風(fēng)險(xiǎn)，不是單純指患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而可通過(guò)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)支持和臨床結(jié)局[7]。與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者相比，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者由于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素出現(xiàn)不良結(jié)局的可能性更高。糖尿病是一種終身性疾病，是臨床住院患者最常見(jiàn)的合并疾病之一，該病是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，能夠引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和機(jī)體代謝異常，誘發(fā)高血壓和高血脂，加重患者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者和社會(huì)造成嚴(yán)重不良影響。胡延等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病合并心肌梗死患者相比，糖尿病心肌梗死患者臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，且預(yù)后和冠脈病變程度更重，且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，與患者是否吸煙、糖化血紅蛋白水平相關(guān)。唐男男等[9]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者出院隨訪期間不良事件發(fā)生率隨糖化血紅蛋白水平升高而升高，因此建議常規(guī)監(jiān)測(cè)患者糖化血紅蛋白水平并采取措施適當(dāng)干預(yù)，改善患者預(yù)后。隋利軍[10]亦發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)對(duì)心肌梗死患者左心室功能有影響，臨床應(yīng)注意避免血糖水平大幅度波動(dòng)。

隨著臨床科研的進(jìn)步及研究深入，醫(yī)師逐漸意識(shí)到糖尿病對(duì)心血管疾病的損害。本研究通過(guò)對(duì)445例糖尿病合并急性心肌梗死患者分組研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況有影響的因素包括患者性別、年齡、月收入、婚姻狀況和文化程度，本研究顯示患者年齡越大，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高，可能與年齡升高機(jī)體功能衰退有關(guān)，機(jī)體隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)不同程度退行性變，增加了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)危險(xiǎn)性，器官衰退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足而糖尿病伴隨代謝增加，加重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。劉君等[11]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病加劇急性心肌梗死患者住院死亡率，認(rèn)為合并糖尿病急性心肌梗死患者隨年齡增加危險(xiǎn)性增大，且該類患者癥狀不典型，多因未及時(shí)送院就診而錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)間，引起不良預(yù)后。多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響糖尿病合并急性心肌梗死患者的獨(dú)立營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者年齡、婚姻狀況和月收入，與月收入低者相比，月收入高者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)率較低，高收入者更加注重生活質(zhì)量和水平，在飲食質(zhì)量、飲食健康、活動(dòng)等方面要求更高，能夠攝入更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；收入高者有更多的經(jīng)濟(jì)條件享受醫(yī)療保健，定期體檢可預(yù)防和識(shí)別糖尿病和心血管早期病變，及時(shí)治療?；橐鍪窃擃惢颊叩挠忠华?dú)立因素，有配偶者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低，與結(jié)婚后配偶悉心照護(hù)有關(guān)；且配偶飲食結(jié)構(gòu)佳則對(duì)家庭和患者營(yíng)養(yǎng)狀況有監(jiān)督和改進(jìn)意義。由此可見(jiàn)，臨床可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，識(shí)別糖尿病合并急性心肌梗死出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的常見(jiàn)因素并進(jìn)一步改善，提升患者遠(yuǎn)期預(yù)后和家庭生活質(zhì)量?！?/p>