郝明明，盧金英，常濤濤

(河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院小兒內(nèi)科，河北衡水 053000)

肝臟是多種物質(zhì)合成及分解代謝的場(chǎng)所，嚴(yán)重的肝臟疾病會(huì)引起物質(zhì)及能量代謝失衡，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。與成人相比較，兒童生長(zhǎng)發(fā)育更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)元素的缺失，營(yíng)養(yǎng)不良影響兒童的成長(zhǎng)發(fā)育，流行病學(xué)調(diào)查表明，全球5歲以下兒童因熱能—蛋白質(zhì)缺乏引起的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為27%[1]。1995年的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良占兒童死因的54%。歐美國(guó)家住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約為6.1%～19.0%[2]，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明，住院肝病患兒中15%～25%死于原發(fā)病及其并發(fā)癥[3]。早期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良事件及潛在營(yíng)養(yǎng)不良事件，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生有助于疾病的康復(fù)。血清蛋白質(zhì)的量及成分比例是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的重要客觀指標(biāo)，本研究采用Z評(píng)分法、STAMP評(píng)分法對(duì)住院肝病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與血清蛋白的相關(guān)性，為臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年5月—2018年5月就診于河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院診斷為肝臟疾病的患兒360例，所有納入研究對(duì)象的疾病診斷參照《兒科學(xué)第八版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性208例、女性152例，年齡在6個(gè)月～8歲之間，平均年齡在4.34±3.48歲。疾病分類：慢性病毒性肝病158例(43.89%)、藥物性肝病92例(25.56%)、遺傳代謝性疾病62例(17.22%)、其他原因肝病48例(13.33%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院48h病情穩(wěn)定，無病危。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患兒；合并有心、腦、腎等其他器官系統(tǒng)的先天性疾病或并發(fā)癥；<6個(gè)月或>10歲的兒童?；純杭覍俸炇鹬橥鈺⒂蓚惱砦瘑T會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1臨床資料 收集患兒入院后采集病史，包括性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史，做出初步診斷。測(cè)量身長(zhǎng)(<3歲)或身高(>3歲)、體重，身高、體重分別精確至0.1cm、0.01kg，次日清晨空腹抽血樣送檢，記錄患兒住院期間感染發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)狀況 評(píng)估采用Z評(píng)分法對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估[4]，Z值評(píng)分法是以患兒入院時(shí)記錄的身高、體重、年齡、BMI為基本資料，采用2006年WHO公布的兒童生長(zhǎng)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。Z值評(píng)分共包括4個(gè)維度：年齡別身高Z值、身高別體重Z值、年齡別體重Z值、年齡別體質(zhì)指數(shù)Z值。根據(jù)Z值將營(yíng)養(yǎng)狀況分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良(-2≤Z<-1)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(-3≤Z<-2)、重度營(yíng)養(yǎng)不良(Z<-3)，身高別體重Z值大于2即為超重。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 篩查采用STAMP營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(Screening Tool For the Assessment of Malturition in Pediatrics)評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。該量表共包括3項(xiàng)內(nèi)容：臨床診斷、營(yíng)養(yǎng)攝入、人體測(cè)量指標(biāo)，每項(xiàng)最高3分，總得分0～1分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、2～3分為中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、≥4分為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血清學(xué)指標(biāo)(白蛋白、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白)；(2)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果；(3)臨床不良事件：感染發(fā)生率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用；(4)營(yíng)養(yǎng)支持率：包括腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 住院肝病患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估情況

采用Z評(píng)分法對(duì)360例住院肝病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)不良患兒共167例(46.37%)，輕度、中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良的例數(shù)分別為89例(53.29%)、45例(26.95%)、21例(12.57%)，超重患兒12例(7.19%)(表1)。

表1 住院肝病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估(n=360)

2.2 不良營(yíng)養(yǎng)狀況的病因?qū)W分析

本研究中納入的疾病種類中，以慢性乙型病毒性肝炎患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高(39.52%)，其他各疾病與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系見表2。

表2 不良營(yíng)養(yǎng)狀況的病因?qū)W分析

2.3 住院肝病患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

采用STAMP營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)住院肝病患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果表明，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒共247例，其中低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒45例(18.22%)、中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒67例(27.13%)、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒135例(54.66%)(表3)。

表3 住院肝病患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與不良營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組共有營(yíng)養(yǎng)不良患兒24例、中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組共有營(yíng)養(yǎng)不良患兒33例、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組共有營(yíng)養(yǎng)不良患兒106例，行χ2檢驗(yàn)，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于中、低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與不良營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系

2.5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)記物的關(guān)系

高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)記物與中、低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)記物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

2.6 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與不良臨床事件的關(guān)系

高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒住院期間的感染發(fā)生率、住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)均高于中低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05(表6)。

3 討論

住院患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，小兒身體和智力正處于發(fā)育期，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化較成人更為敏感，在營(yíng)養(yǎng)不良的情況下容易導(dǎo)致疾病的惡化和并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。肝臟疾病是容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)失衡的常見病，肝臟是多種人體組織蛋白合成和分解的重要臟器，有研究表明，病理狀態(tài)下白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、運(yùn)鐵蛋白的合成量明顯減少，張芳等[7-8]、李菁菁等[9]研究表明，4 278例住院兒童中消化內(nèi)科患兒高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率居首位(40.10%)，因此肝病患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要給予更多的關(guān)注。

表5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與血清學(xué)標(biāo)記物

表6 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與不良臨床事件的關(guān)系分析

本研究共納入360例住院肝病患兒，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為46.37%，此外仍有22.22%的患兒具有一定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的比例達(dá)54.66%，對(duì)不良營(yíng)養(yǎng)狀況的病因?qū)W分析發(fā)現(xiàn)，慢性乙型病毒性肝炎患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率居首位，與藥物性肝病不同，在停用對(duì)肝臟有損害的藥物后肝臟功能能夠恢復(fù)，而乙肝病毒對(duì)肝臟的損害具有緩慢而持續(xù)性[10-11]，遺傳代謝性疾病營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率最低(11.38%)，其中肥胖或超重的發(fā)生率較高(31.58%)，因此在成長(zhǎng)發(fā)育期兒童出現(xiàn)肥胖，存在營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)也可能合并有肝臟疾病。在某些尚未表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良的肝病患兒要警惕營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，本研究中通過血清學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的白蛋白、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白明顯低于中、低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，說明高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況較差，白蛋白及前白蛋白是診斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)，對(duì)判斷患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要意義，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組血清營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志蛋白的降低可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，疾病越重則肝臟合成功能越差，患兒攝食越少，在接下來的研究我們將繼續(xù)探討血清標(biāo)志物與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。通過對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒的臨床不良事件進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒感染發(fā)生率明顯升高且住院時(shí)間更長(zhǎng)，需要一定的營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng))，結(jié)果說明，患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況影響其臨床轉(zhuǎn)歸，在疾病的治療過程中要重視對(duì)營(yíng)養(yǎng)的支持。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肝病患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠識(shí)別患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)測(cè)是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)狀況惡化具有重要意義。早期給予營(yíng)養(yǎng)支持能夠減少臨床不良事件的發(fā)生。兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的量表種類較多，包括NRS、PNRS、STAMP、SGNA、PYMS、STRONGkids等，每種量表都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)[12-13]，本研究采用的STAMP篩查工具包括三方面內(nèi)容：疾病診斷，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度判斷其對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，其次通過營(yíng)養(yǎng)膳食攝入情況判斷每日營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量，最后通過患兒的身高、體重、上臂圍、皮下脂肪層厚度分析患兒的生長(zhǎng)情況，全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且數(shù)據(jù)無主觀性，研究結(jié)果的誤差及偏倚較小[14]。目前多項(xiàng)研究均表明，肝病患兒存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而某些尚未表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良的患兒可能已經(jīng)處于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，然而目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，對(duì)消化系統(tǒng)疾病特別是肝病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)給予足夠的重視，加強(qiáng)患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，減少不良臨床事件?！?/p>