陸 嵐 ，薛紅宇 ，鄭 玲 ，陸 翔

（1.大陸醫(yī)療美容門診部，云南 昆明，650032；2.北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100191；3.云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明，650000；4.大陸醫(yī)療美容門診部，云南 昆明，650032）

先天性上瞼下垂屬于先天性眼瞼發(fā)育畸形，主要是由于支配提上瞼肌神經(jīng)缺損或提上瞼肌發(fā)育不全造成的，根據(jù)上瞼提肌肌力可分成輕度、中度、重度，不僅影響患者的面部美觀，給患者造成自卑心理，還可因?yàn)橐暰€的遮擋導(dǎo)致形覺剝奪性弱視，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。手術(shù)是該疾病最有效的治療手段，目前，臨床對(duì)于瞼裂高度低加之上瞼提肌肌力差的患者多采取額肌筋膜懸吊術(shù)，其療效穩(wěn)定，臨床應(yīng)用廣泛[2]。本研究旨在探討改良額肌筋膜懸吊術(shù)應(yīng)用于先天性上瞼下垂患者矯正術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月期間在我院治療的150例（220只眼）先天性上瞼下垂患者作為研究對(duì)象，其中男82例，女68例；年齡8-32歲，平均（20.16±3.15）歲；雙側(cè)70例，單側(cè)80例；參照《實(shí)用整形外科學(xué)》[3]中關(guān)于上瞼下垂分度標(biāo)準(zhǔn)可分為輕度（61例）、中度（53例）、重度（36例），輕度：上瞼提肌肌力＞6mm，上瞼緣位于瞳孔上緣；中度：上瞼提肌肌力4-6mm，上瞼緣處于瞳孔上1/3；重度：上瞼提肌肌力＜4mm。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前檢查與臨床癥狀確診；②無眼瞼手術(shù)史；③無眼部急性炎癥或外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下頜瞬目綜合征等上瞼下垂體征的神經(jīng)疾患；②重癥肌無力等上瞼下垂體征的自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾?。虎凼中g(shù)禁忌癥。

1.3 方 法

首先進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，根據(jù)患者上瞼提肌肌力、眼瞼閉合程度、額肌肌力、視力、眼表、眼球運(yùn)動(dòng)等情況制定相應(yīng)的手術(shù)方法。手術(shù)具體步驟如下：①麻醉：采取全麻或局部浸潤(rùn)麻醉方式對(duì)整個(gè)上瞼進(jìn)行扇形注射麻醉。②切口設(shè)計(jì)：切口線根據(jù)重瞼成形術(shù)進(jìn)行設(shè)計(jì)，其高度低于重瞼成形術(shù)3.0mm，單側(cè)重瞼線設(shè)計(jì)原則，如果健側(cè)為重瞼，則根據(jù)其皺襞高度與弧度進(jìn)行設(shè)計(jì)；如果健側(cè)為單瞼，同期行重瞼成形術(shù)。③制備額肌筋膜瓣：根據(jù)切口設(shè)計(jì)線將皮膚切開，分離切口下唇的皮下組織至瞼緣，將顯露的瞼板前表淺眼輪匝肌剪除，暴露出瞼板前筋膜的中上2/3部位，可采用梭形剪除上瞼皮膚松弛患者上唇2-3.0mm皮膚組織，選擇額肌上瞼筋膜淺面與上唇皮下組織的深面，直視條件下鈍性分離至眉弓下緣，并從內(nèi)、外眥側(cè)向眉下區(qū)延伸分離，將眶隔前部額肌筋膜暴露，并沿其深面鈍性分離上瞼筋膜至眉弓下緣骨膜前，保持眶隔完整，使額肌上瞼筋膜瓣形成，并對(duì)筋膜瓣離心端進(jìn)行修剪，使其與瞼板平行，其范圍同皮下淺層分離范圍一致，徹底止血。④固定額肌筋膜瓣：將額肌筋膜瓣適當(dāng)向瞼板中部合適部位牽拉，在筋膜瓣與瞼板中央采用3-0線固定1針，叮囑患者睜眼、閉眼、提眉等動(dòng)作，觀察患者上瞼高度、弧度、瞼緣切跡是否滿意，是否存在倒睫、瞼內(nèi)翻、三角眼等癥狀，以閉眼時(shí)“兔眼”為準(zhǔn)，隨后選擇兩側(cè)適當(dāng)距離固定2針，叮囑其睜眼、閉眼、提眉，達(dá)到滿意效果后，在3針中間分別固定2針，調(diào)整滿意后，結(jié)扎縫線。采用可吸收縫合線將切口縫合，下瞼做Fost牽引線，以關(guān)閉瞼裂，保護(hù)角膜，將金霉素眼膏適量涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，并將下瞼牽引線采用膠布固定于額部，以敷料覆蓋，加壓固定48h，可以冰敷止血、止痛，術(shù)后3d清潔外眼，檢查視力，并觀察眼瞼高度與弧度，每晚睡前將金霉素眼膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)直至完全閉合為止，術(shù)后3d指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)，術(shù)后7d拆線，進(jìn)行額肌功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，調(diào)查臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：矯正滿意：上瞼緣距離眼角膜上部1.0-2.0mm，雙側(cè)術(shù)者，重瞼線自然流暢且對(duì)稱，兩眼高度差≤1.0mm，眼瞼閉合不全＜2.0mm；基本矯正：上瞼下垂較正常欠矯1.0-2.0mm，兩眼高度差≤1.0mm，眼瞼閉合不全＜2.0mm；矯正欠佳：上瞼緣距離眼角膜上部＞2.0mm，單側(cè)術(shù)者兩眼高度差≥3mm，雙側(cè)瞼裂不對(duì)稱，雙側(cè)術(shù)者重瞼不明顯；矯正過度：上瞼緣位于或超過角膜上緣，眼瞼閉合不全＞2.0mm。觀察患者出現(xiàn)血腫、成角畸形、瞼球分離、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

本研究150例（220只眼）患者中，術(shù)后眼瞼閉合不全持續(xù)4周以上23例，持續(xù)8周以上6例，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，眼瞼閉合不全癥狀全部消失，矯正滿意為77.33%（116/150），基本矯正為16.00%（24/150），矯正欠佳4.00%（6/150）；矯正過度2.67%（4/150）。未出現(xiàn)一例血腫、成角畸形、瞼球分離、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥。

典型病例

圖1 先天性上瞼下垂

圖2 改良的額肌筋膜懸吊術(shù)后

3 討 論

先天性上瞼下垂手術(shù)治療以恢復(fù)正常瞼裂高度、解除形覺剝奪、改善外觀、預(yù)防弱視為主要目的，對(duì)于中重度上瞼下垂患者而言，臨床一般選擇額肌筋膜瓣懸吊術(shù)，可避免術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床療效確切。額肌筋膜瓣懸吊術(shù)有2種方式，其中一種是利用各種材料或組織將額肌與瞼板連接起來，利用額肌肌力上抬上瞼，通常所用的材料由同種異體鞏膜、硅膠條、闊筋膜、尼龍縫線等；另一種方法則是將額肌做成額肌瓣，下移與瞼板縫合并固定，利用額肌肌力提上瞼[4]。

傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)不需要植入材料，其遠(yuǎn)期效果較為穩(wěn)定，但由于皮膚分離面積較大，采用組織剪在眶隔前眼輪匝肌下潛行向上分離，直至在眉弓下找到額肌后即系向上分離，分離額肌瓣與骨膜，因額肌瓣神經(jīng)支配與血管供應(yīng)豐富，在游離額肌瓣時(shí)易損傷其血管與神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致術(shù)后眼瞼腫脹、皮下血腫、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥，該術(shù)式需做2個(gè)切口，通常情況下，多選擇正中眉弓輔助切口，易導(dǎo)致部分患者眶上神經(jīng)與血管損傷，甚至可能因額肌瓣分離過度而導(dǎo)致遠(yuǎn)期瞼裂變小，療效欠佳[5-6]。

相關(guān)研究報(bào)道稱，改良額肌筋膜懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂，可提高手術(shù)效果，改善術(shù)后視力，并保證面部美觀[7]。本研究中先天性上瞼下垂部分患者經(jīng)改良額肌筋膜懸吊術(shù)后早期存在輕度眼瞼閉合不全癥狀，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，眼輪匝肌力量與額肌力量逐漸協(xié)調(diào)后，加之每晚睡前涂抹金霉素眼膏保護(hù)角膜，術(shù)后6個(gè)月眼瞼閉合不全癥狀全部消失，矯正滿意度較高，且無并發(fā)癥出現(xiàn)，表明改良額肌筋膜懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂患者具有良好療效，不但可改善面部美觀，有助于心理健康，還可解除形覺剝奪性弱視，改善術(shù)后視力功能。

本研究改良額肌瓣懸吊術(shù)是在傳統(tǒng)額肌瓣懸吊術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行，具體改良措施如下：①保留了眉弓部皮膚輔助切口，但將切口進(jìn)行了外移，分離額肌瓣時(shí)可避開眶上切跡，切口愈合后隱藏于眉毛下，對(duì)面部美觀的影響較小，減少了不必要的損傷與瘢痕的發(fā)生，符合現(xiàn)代微創(chuàng)、美容效果的理念；②僅對(duì)額肌筋膜進(jìn)行鈍性分離，無需做縱向切口，可在直視條件下分離額肌瓣，操作簡(jiǎn)便、術(shù)野清晰，解剖層次明確，可減少對(duì)眶上血管與神經(jīng)、額肌、面部神經(jīng)分支等損傷，降低出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；③采用5點(diǎn)縫合法可將額肌上瞼筋膜瓣的力量均勻分布于瞼板，從而避免受力不均而導(dǎo)致三角眼的發(fā)生，影響術(shù)后美觀，并避免了常規(guī)3點(diǎn)縫合固定瞼板術(shù)后重瞼皺襞淺且易消失的缺點(diǎn)，重瞼效果穩(wěn)定；④可滿足更高的美容需求，患者可同期做內(nèi)眥贅皮術(shù)，相關(guān)研究指出，對(duì)上瞼下垂患者實(shí)施改良額肌筋膜懸吊術(shù)的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)眥贅皮手術(shù)，可縮短兩眼內(nèi)眥間距，避免術(shù)后因嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮游離緣張力增加而形成“小圓眼”或假性“內(nèi)斜視”[8-9]。

改良額肌瓣懸吊術(shù)在手術(shù)過程中應(yīng)注意把握術(shù)中分離的深淺，以免過淺損傷眉毛毛囊，避免過深增加出血量；為避免發(fā)生倒睫，應(yīng)在內(nèi)眥處縫合瞼板時(shí)，在保證不外翻的前提下，盡可能靠后上；術(shù)前測(cè)定出術(shù)中切除量并做好切口標(biāo)記，以免偏差，影響手術(shù)效果；術(shù)中分離額肌瓣時(shí)應(yīng)保持眶隔的完整性，以免術(shù)后上瞼腫脹[10]。

綜上所述，改良額肌筋膜懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂，可減少術(shù)中損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，療效確切。