王 蕊，周桂桐，姜希娟，楊正飛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

下肢缺血性疾病是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞而導(dǎo)致動(dòng)脈血流中斷、閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端組織灌注不足、循環(huán)障礙的一系列疾病的總稱(chēng)，屬于中醫(yī)“脫疽”、“脫骨疔”等疾病范疇。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，對(duì)于疼痛、肌肉萎縮、跛行等下肢缺血性疾病相關(guān)癥狀的改善具有較顯著的效果。由于下肢缺血性疾病包含動(dòng)脈閉塞、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、糖尿病足等一系列疾病，為探討十四經(jīng)腧穴及經(jīng)外奇穴對(duì)下肢缺血性疾病治療的共性。

筆者檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2000年1月—2018年5月關(guān)于針灸治療下肢缺血性疾病的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及臨床對(duì)照試驗(yàn)研究（CCT）文獻(xiàn)，將篩選后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的使用腧穴進(jìn)行匯總并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)具體介紹如下。

1 研究對(duì)象

2000—2018年國(guó)內(nèi)針灸治療下肢缺血性疾病的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及臨床對(duì)照試驗(yàn)研究（CCT）。

2 研究方法

2.1 檢索文獻(xiàn)方法 檢索范圍：中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，（2000年1月—2018年5月）。

檢索方法：采用計(jì)算機(jī)檢索方法，在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中，使用高級(jí)搜索方式，同時(shí)選用兩個(gè)主題框進(jìn)行輸入，將針灸治療方法（包括針刺、針灸、灸、電針、穴位注射、穴位埋線）分別輸入其中一個(gè)主題框中，再將下肢缺血性相關(guān)疾病[1]（包括動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性血管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、雷諾綜合征、糖尿病足、脫疽）分別輸入到另一主題框中，針灸治療方法與下肢缺血性相關(guān)疾病兩兩組合分別進(jìn)行搜索，對(duì)2000年1月—2018年5月全部期刊文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

其中，下肢缺血性疾病是一系列疾病的總稱(chēng)，主要包括內(nèi)容[2-3]，見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）原文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或臨床對(duì)照試驗(yàn)研究（CCT）。2）文獻(xiàn)中研究對(duì)象必須是明確歸屬于下肢缺血性相關(guān)疾病范圍，并排除具有重要臟器器質(zhì)性病變、感染性疾病、代謝性疾病等的患者。3）研究有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4）治療組須將針刺、灸法、電針、穴位注射、穴位埋線等針灸方法作為主要治療手段，單獨(dú)或結(jié)合其他治療方法；對(duì)照組采用與治療組不同的治療方法。

表1 下肢缺血性疾病分類(lèi)

2.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1）敘述性研究文獻(xiàn)、病例復(fù)習(xí)和回顧性研究；無(wú)對(duì)照的病例觀察及臨床病例分析；評(píng)論、評(píng)述、綜述及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)談、醫(yī)家自述等。2）針灸治療由下肢缺血所引起的其他非相關(guān)性疾病的臨床研究。3）無(wú)具體用穴描述的臨床研究；以藥物或非針灸療法作為單獨(dú)治療手段的臨床研究；以觀察耳穴、頭穴、阿是穴等非十四經(jīng)腧穴作用為主要研究目的的臨床研究；按靈龜八法、飛騰八法、子午流注理論取穴治療下肢缺血性疾病的臨床研究。4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

2.4 文獻(xiàn)處理方法 1）將檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀、分析，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。2）制作文獻(xiàn)資料提取表，將文獻(xiàn)中使用的腧穴及治療方法等相關(guān)信息輸入Excel電子表格進(jìn)行分析，匯總計(jì)算文獻(xiàn)中各種針灸的方法年涉及的相同腧穴的使用頻次及百分比，同時(shí)，將各腧穴歸于其所屬經(jīng)脈中，匯總計(jì)算各條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴所使用腧穴的總頻次和百分比，得出結(jié)果。

2.5 腧穴分析 1）腧穴納入標(biāo)準(zhǔn)：僅限于文獻(xiàn)中使用的十四經(jīng)腧穴和經(jīng)外奇穴，包括主穴和配穴。2）腧穴排除標(biāo)準(zhǔn)：耳穴、阿是穴、頭穴線、全息針、腕踝針等腧穴；按靈龜八法、飛騰八法、子午流注等理論指導(dǎo)的取穴[1-2]。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照上述檢索方法，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)74篇，剔除不合格文獻(xiàn)26篇，最終納入48篇針灸治療下肢缺血性疾病RCT/CCT文獻(xiàn)（48篇文獻(xiàn)中，包括針灸方法治療糖尿病足的文獻(xiàn)32篇，治療糖尿病下肢血管病變的文獻(xiàn)4篇，治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的文獻(xiàn)8篇，治療下肢血栓閉塞性脈管炎的文獻(xiàn)3篇，治療雷諾綜合征的文獻(xiàn)1篇）。

治療方法包括針刺、艾灸、穴位埋線、穴位注射、電針、溫針灸，以及針刺配合推拿、針灸配合穴位注射、針灸聯(lián)合中藥等綜合療法。針灸治療的下肢缺血相關(guān)疾病主要以下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、下肢血栓閉塞性脈管炎、糖尿病下肢血管病變等慢性缺血疾病為主。

表2 針灸治療下肢缺血性疾病十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴使用頻次及百分比

3.2 腧穴分析結(jié)果 將最后納入的腧穴按所屬經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴進(jìn)行分類(lèi)，計(jì)算每條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴所使用腧穴的總頻次和百分比，結(jié)果見(jiàn)表2。

從表2可以看出，納入的48篇文獻(xiàn)中共使用腧穴53個(gè)，使用的總頻次為343次，其中，主穴頻次為310次，配穴頻次為33次。十四經(jīng)脈中使用腧穴總頻次較多的經(jīng)脈有足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，使用腧穴的總頻次共為277次，占總數(shù)的80.76%。主穴使用頻次較多的經(jīng)脈有足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；配穴使用頻次較多的經(jīng)脈有足太陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。

通過(guò)進(jìn)一步整理分析，腧穴具體使用頻次及百分比情況，見(jiàn)表3。

從表3可以看出，使用總頻次較高的腧穴包括足三里（足陽(yáng)明胃經(jīng)）、三陰交（足太陰脾經(jīng)）、陰陵泉（足太陰脾經(jīng)）、陽(yáng)陵泉（足少陽(yáng)膽經(jīng)）、太溪（足少陰腎經(jīng)）。其中，主穴使用頻次較高的腧穴包括足三里（足陽(yáng)明胃經(jīng)）、三陰交（足太陰脾經(jīng)）、陰陵泉（足太陰脾經(jīng)）、陽(yáng)陵泉（足少陽(yáng)膽經(jīng)）、太溪（足少陰腎經(jīng)）；配穴使用頻次較高的腧穴包括陰陵泉（足太陰脾經(jīng)）、懸鐘（足少陽(yáng)膽經(jīng)）、太沖（足厥陰肝經(jīng)）、足三里（足陽(yáng)明胃經(jīng)）、陽(yáng)陵泉（足少陽(yáng)膽經(jīng)）。

表3 針灸治療下肢缺血性疾病常用腧穴使用頻次及百分比

4 討論

下肢缺血性疾病是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞，引起下肢動(dòng)脈缺氧、缺血、組織灌注不足的一類(lèi)臨床常見(jiàn)疾病，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化的加劇，下肢缺血性疾病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其最終導(dǎo)致患者截肢，甚至死亡，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及生命安全。目前，對(duì)于下肢缺血性疾病的治療，主要包括外科手術(shù)、介入、藥物等治療方法[4]，但由于上述治療在臨床應(yīng)用中均存在一定的局限性，使下肢缺血性疾病的治療缺乏突破性的進(jìn)展。20世紀(jì)末，隨著“治療性血管新生”概念的提出，使缺血部位血液循環(huán)的重建成為可能，也為下肢缺血性疾病的治療提供了新的方法[5-6]，其中，干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病，在臨床及實(shí)驗(yàn)研究中都顯示出了顯著的有效性，為下肢缺血性疾病的治療開(kāi)辟了新道路[7]。

下肢缺血性疾病屬于中醫(yī)的“脫疽”范疇，發(fā)病主要是由外感六淫、飲食失宜、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)等內(nèi)外因素共同作用，導(dǎo)致肝腎虧虛、寒凝血瘀、瘀久化熱，使氣血凝滯，脈道不通，筋脈失養(yǎng)[8-9]。在中醫(yī)臨床中，對(duì)于下肢缺血性疾病的治療，則多采用辨證與辨病相結(jié)合，應(yīng)用活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒化痰等治療方法，配合進(jìn)行治療。其中，針灸常被作為輔助治療或護(hù)理保健方法，對(duì)于下肢缺血性疾病癥狀的改善及其病情發(fā)展的預(yù)防，具有積極的作用。通過(guò)本文以上統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸治療下肢缺血相關(guān)疾病主要以慢性缺血疾病為主，而針灸治療取穴主要以下肢經(jīng)脈為主，并以足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)兩經(jīng)選穴最多，其中，足三里、三陰交、陰陵泉是使用頻次最多的腧穴，體現(xiàn)了針灸選穴的局部取穴、循經(jīng)取穴及辨證選穴的原則。脾胃為后天氣血生化之源，選用足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)上的腧穴，使氣血生化有源，下肢經(jīng)脈可得氣血濡養(yǎng)。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴及胃的下合穴，三陰交為下肢三條陰經(jīng)共同交會(huì)的腧穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，均具有健脾燥濕益血、調(diào)補(bǔ)肝腎、疏通下肢經(jīng)脈等功效，對(duì)于下肢缺血性疾病的治療具有重要的作用，值得進(jìn)一步深入研究。而本文旨在為今后針灸臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究下肢缺血性疾病提供選穴依據(jù)。

在西醫(yī)臨床治療中，對(duì)于下肢缺血性疾病的治療主要在抗凝及擴(kuò)血管治療的基礎(chǔ)上結(jié)合外科手術(shù)、介入、細(xì)胞、分子治療等方法，其最終的根本目的在于促進(jìn)缺血下肢的血管新生。但由于下肢缺血患者的特殊體質(zhì)及手術(shù)禁忌等方面因素的影響，使具有治療性血管新生作用的細(xì)胞與分子治療方法成為保守治療的首選，因此，促進(jìn)缺血組織血管新生成為目前研究治療下肢缺血性病變的熱點(diǎn)，但在中醫(yī)臨床中，目前已有大量臨床研究表明，針灸治療可促進(jìn)下肢缺血組織的血管新生，恢復(fù)供血，降低缺血組織損傷，但相關(guān)機(jī)制研究較少，而在針灸促進(jìn)血管新生的機(jī)制研究中，腧穴的選擇是實(shí)現(xiàn)針灸治療作用的關(guān)鍵因素之一。由于傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治特點(diǎn)，對(duì)于下肢缺血性疾病的針灸治療，缺乏選穴規(guī)律的統(tǒng)一性。本文通過(guò)搜集臨床相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)、歸納臨床針灸治療下肢缺血性疾病的用穴情況，在建立針灸促進(jìn)血管新生的效應(yīng)平臺(tái)及挖掘主要用穴規(guī)律的前提下，更有利于進(jìn)一步的機(jī)制研究。