宋華隆，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

神經(jīng)性耳鳴為耳鼻喉科常見(jiàn)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,神經(jīng)性耳鳴（NT）是聽(tīng)中樞及耳蝸病變及神經(jīng)傳導(dǎo)路徑病變引起，本病可發(fā)生于單側(cè)也可發(fā)生于雙側(cè)。它不僅給患者帶來(lái)很大的痛苦,擾人不安嚴(yán)重影響患者工作、睡眠和生活質(zhì)量,同樣也困擾著醫(yī)者。一般用西藥彌可保[1]、維生素B1[2]等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥，但治療療效不明顯。針刺對(duì)NT具有治療作用，為客觀評(píng)價(jià)其療效，本文基于近5年內(nèi)國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在評(píng)價(jià)針刺對(duì)NT的療效和安全性，為NT的治療提供有效證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：針刺治療NT臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為英文和中文。②研究對(duì)象：符合NT臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中性別、年齡、病例來(lái)源、類(lèi)型、病程不限；診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]以及《實(shí)用耳鼻喉科學(xué)》有關(guān)耳鳴分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考。③干預(yù)措施：治療組為針刺治療（針刺工具不限，其選穴、實(shí)施手法、留針時(shí)間及療程不限），對(duì)照組為藥物治療，藥物類(lèi)型不限（中藥、西藥、中成藥）。④結(jié)局指標(biāo)：《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括治愈率、顯效率、總有效率等。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確NT診斷標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究。②其他基礎(chǔ)疾病伴隨NT的針刺治療研究。③病例資料不完整或沒(méi)有對(duì)照組的研究。④重復(fù)臨床試驗(yàn)。

1.2 檢索策略 1）數(shù)據(jù)庫(kù)選擇：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM，2011年1月—2016年1月）、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI，2011年1月—2016年1月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP，2011年1月—2016年1月）、萬(wàn)方中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（2011年1月—2016年1月）。2）檢索方法：以“神經(jīng)性耳鳴”并含“針刺”或“針灸”進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 首先由兩位篩查人員根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)閱讀其題目及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于存在分歧而不能確定的文獻(xiàn)，通過(guò)討論或由第3名研究者決定是否納入。由原篩查人員對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的資料包括研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施及方法、主要結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果、方法學(xué)內(nèi)容（如分配隱藏、盲法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0版推薦的方法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：1）隨機(jī)分配方法。2）隱藏分組情況。3）盲法使用情況。4）失訪或退出研究的描述情況，有無(wú)采用意向性分析。據(jù)此將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3級(jí)，并采用改良Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費(fèi)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)納入研究采用χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P＞0.10，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.10，I2＞50%，分析異質(zhì)性原因，確定無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若研究間存在明顯臨床異質(zhì)性則不進(jìn)行效應(yīng)量合并，只進(jìn)行描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）作為療效效應(yīng)量，均計(jì)算95%置信區(qū)間（CI）并作森林圖及漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索方法，共檢索出51篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)49篇、期刊文獻(xiàn)36篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要或全文后，共排除42篇文獻(xiàn)（非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)17篇，綜述文獻(xiàn)3篇，治療組或?qū)φ战M干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、不能確定針刺相比于其他療法的療效21篇，未能獲得全文文獻(xiàn)1篇），9篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)基本情況 所納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。所納入研究治療組干預(yù)措施均為針刺治療，針刺選穴以及手法包括辨證配穴、針刺頭穴暈聽(tīng)區(qū)配合耳周穴、程氏蜻蜓點(diǎn)水術(shù)針刺等。對(duì)照組均為常規(guī)藥物治療，所涉及藥物包括鹽酸氟桂利嗪膠囊、甲鈷胺+川芎嗪、西比靈+三磷酸腺苷+維生素B等。多數(shù)文獻(xiàn)采用痊愈率、顯效率等結(jié)局指標(biāo)。其中1篇文獻(xiàn)還采用耳鳴程度評(píng)分變化情況、不同頻率聽(tīng)閾變化情況作為結(jié)局指標(biāo)[4]，1篇文獻(xiàn)采用耳鳴嚴(yán)重程度、THI量表、漢密頓抑郁量表評(píng)估比較[5]，1篇文獻(xiàn)分析了治療組療效與病程的關(guān)系[6]，1篇文獻(xiàn)分析了耳鳴程度分級(jí)療效[7]，1篇文獻(xiàn)對(duì)耳鳴程度分級(jí)療效、頻率DPOEA幅值結(jié)果進(jìn)行總結(jié)[8]，1篇文獻(xiàn)對(duì)治療組療效與病程時(shí)間、發(fā)病年齡、聽(tīng)力的關(guān)系進(jìn)行分析[9]。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入9篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)詳情見(jiàn)表2。其中1篇文獻(xiàn)未提及治療組和對(duì)照組的基線組間相似性[10]，其余研究組間基線相似性良好。1）隨機(jī)方法[11]：“隨機(jī)”兩字，但其中 4 篇文獻(xiàn)[6-8，12]未提及具體隨機(jī)方法，2篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字法[4-5]，2篇文獻(xiàn)采用就診順序進(jìn)行隨機(jī)[9，13]，1篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)抽樣法[10]。2）分配隱藏：9篇文獻(xiàn)均未提及是否進(jìn)行分配隱藏。3）盲法的設(shè)計(jì)：9篇文獻(xiàn)均未提及是否采用盲法。4）隨訪情況：9篇文獻(xiàn)均未提及是否對(duì)受試者進(jìn)行隨訪?？傮w而言，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為C，Jadad評(píng)分均為1分，提示文獻(xiàn)質(zhì)量均偏低。

表1 所納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

2.4 有效性評(píng)價(jià) 所納入文獻(xiàn)均具有總有效率數(shù)據(jù)，故以總有效率為結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行Meta分析。7篇文獻(xiàn)以受試者數(shù)量為統(tǒng)計(jì)單位，其余2篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)單位為患耳數(shù)量[7-8]，故對(duì)這2篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)單獨(dú)進(jìn)行分析。所納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)以及不良事件情況，見(jiàn)表3。

表3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和不良事件情況

對(duì)以受試者數(shù)量為統(tǒng)計(jì)單位的7篇文獻(xiàn)有效率數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，其中針刺組330例，對(duì)照組284例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.48，I2=0%，表明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1。合并效應(yīng)量OR=3.26，95%CI（2.09，5.08），Z=5.23，P＜0.000 01，提示針刺治療NT總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)這7篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行偏倚分析，生成總有效率漏斗圖，見(jiàn)圖2。分析結(jié)果顯示，漏斗圖大致對(duì)稱(chēng)，但仍存在缺角，說(shuō)明所納入文獻(xiàn)存在一定偏倚，可能與所納入文獻(xiàn)的較低質(zhì)量有關(guān)。

對(duì)以患耳數(shù)量為統(tǒng)計(jì)單位的2篇文獻(xiàn)有效率數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，其中針刺組280例，對(duì)照組280例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.44，I2=0%，表明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖3。合并效應(yīng)量 OR=1.39，95%CI（0.93，2.08），Z=1.62，P=0.11，提示針刺治療NT相比于常規(guī)藥物治療的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于文獻(xiàn)數(shù)量較少（僅2篇），未生成漏斗圖進(jìn)行偏倚分析。

綜上所述，以患耳數(shù)量為計(jì)數(shù)單位的2篇文獻(xiàn)未能顯示針刺相比于鹽酸丁咯地爾片的優(yōu)效性，分析其原因可能為，這兩篇文獻(xiàn)的研究來(lái)自同一研究單位且具有相同研究者，所入選患者可能存在重疊。以受試者數(shù)量為計(jì)數(shù)單位的7篇文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果提示，對(duì)于NT的治療，針刺療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，但納入的文獻(xiàn)樣本量較小且文獻(xiàn)治療不佳，結(jié)果僅供參考。

圖1 針刺與常規(guī)藥物治療NT總有效率比較的森林圖

圖2 針刺與常規(guī)藥物治療神經(jīng)性鼻炎總有效率比較的漏平圖

2.5 不良事件分析 如表3所示，所納入的9篇文獻(xiàn)中，7篇文獻(xiàn)未描述不良事件發(fā)生情況。1篇文獻(xiàn)[10]報(bào)告58例對(duì)照組病患中，3例患者出現(xiàn)腹痛、頭暈等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.17%；58例針灸組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；1篇文獻(xiàn)[7]報(bào)告對(duì)照組8例患者服用超過(guò)兩周即感覺(jué)頭暈、嘔吐,予減少劑量或停服。而針刺治療無(wú)不良反應(yīng)；1篇文獻(xiàn)[8]針刺組部分患者服用長(zhǎng)春西汀片后出現(xiàn)頭暈、皮疹、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)，針刺治療則無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。由于缺乏不良事件具體數(shù)據(jù)，未能對(duì)不良事件進(jìn)行Meta分析。然而，整體而言，針刺治療的不良反應(yīng)少于藥物治療，且患者依從性和耐受性更好。

3 討論

目前NT的致病原因比較復(fù)雜，它的發(fā)病機(jī)制也不是十分明了。在臨床的診治中，根據(jù)NT的表現(xiàn)可以分為虛實(shí)兩種證型。其中實(shí)者的病因可以是外感風(fēng)熱，熱邪襲上或是痰火積郁、上犯肝火，從而導(dǎo)致閉阻少陽(yáng)經(jīng)氣，蒙蔽清竅；虛者的病因可以是自身氣血虧虛，腎精虧乏或是久病累及肝腎而致肝腎陰虛，氣血不足或是脾胃虛弱，陽(yáng)氣不升，從而導(dǎo)致髓?？仗?，耳鳴失聰。

針刺治療NT的療效與病程的長(zhǎng)短、針刺選穴和手法等密切相關(guān)。1項(xiàng)研究[4]表明，病程在3個(gè)月以?xún)?nèi)者療效優(yōu)于3月以上者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩者有顯著性差異P＜0.05；且另一項(xiàng)研究[7]表明發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月以?xún)?nèi)的有效率明顯優(yōu)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)1個(gè)月以上者，即病程越短，療效越好說(shuō)明病程越短療效越好。本研究?jī)?nèi)以受試者數(shù)量為計(jì)數(shù)單位的7篇研究數(shù)據(jù)匯總結(jié)果表明，對(duì)于NT的治療，針刺的總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物治療，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于文獻(xiàn)質(zhì)量的限制，該結(jié)果尚有待進(jìn)一步論證。

耳鳴本身具有很強(qiáng)的主觀性，并且在治療效果的評(píng)價(jià)上也缺少一個(gè)客觀并且科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，因此這對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，確診NT并實(shí)施適宜的治療方案都是一個(gè)阻礙。而在患病早期很多患者對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的耳鳴癥狀并不在意，也沒(méi)有采取相應(yīng)的檢查和治療，這樣會(huì)使病情逐漸加重，最后發(fā)展到影響正常的日常生活，方知后悔，但在此時(shí)，也已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)[14]。因此，今后應(yīng)該更多的重視耳鳴的問(wèn)題，要做到及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，不要錯(cuò)過(guò)了治療的黃金期，從而更好的保障自身的健康。

圖3 采用固定效應(yīng)模型分析兩組有效率Meta分析