陳宗溢 張方順 張忠慶 劉 勇

1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學(xué)鑒定中心，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校法醫(yī)司法鑒定所，貴州 遵義 563000

一、案例

(一)案情及病史摘要

付某，男，18歲，于某年4月24日入看守所，入所體檢全身體表無明顯外傷，四肢陰性。自訴同年5月1日至5月8日期間在監(jiān)室內(nèi)被同監(jiān)室人員用拳頭、手肘擊打其左大腿，擊打后蛙跳體罰，傷后感患肢疼痛不適，期間施暴人員以為其治療疼痛的名義對受傷部位進行多次反復(fù)擊打。傷后終因疼痛難忍向監(jiān)管人員匯報，于同年5月25日送診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體示左側(cè)大腿無畸形，壓痛，左膝關(guān)節(jié)無畸形，無壓痛，主動及被動活動受限，輔查淺表器官B超提示左側(cè)大腿下段前側(cè)軟組織內(nèi)低回聲改變、未探及血流信號，X線攝片未見骨折征象，診斷考慮軟組織損傷并血腫形成，囑其患肢制動，待疼痛緩解后行功能鍛煉。同年7月4日因疼痛再次就診，查體左大腿中段壓痛，膝關(guān)節(jié)屈曲活動大部分受限，淺表器官B超提示左側(cè)大腿中下段前側(cè)軟組織內(nèi)規(guī)則回聲區(qū)增強、未探及血流信號，X線攝片提示骨化性肌炎。

因案件發(fā)生地較為特殊，監(jiān)控中未發(fā)現(xiàn)毆打、體罰等情況，同監(jiān)室人員亦未能提供有效證詞，故受派出所委托我中心對其致傷方式的合理性以及損傷程度進行鑒定。

(二)法醫(yī)臨床學(xué)檢查

我中心于同年9月20日對傷者進行活體檢查，查體示：左大腿中下段前側(cè)捫及質(zhì)硬區(qū)，范圍約10cm×6cm，稍隆起，周圍皮膚張力稍高，皮膚中藥外敷后顏色稍泛黃，左膝關(guān)節(jié)伸直可，屈曲約80°(健側(cè)140°)，左下肢承重稍差，肌力、肌張力、感覺正常。復(fù)閱送檢X線影像學(xué)資料，5月25日片(圖1)示：左股骨中段周圍見不規(guī)則絮狀陰影，邊界模糊不清，7月4日片(圖2)示：左股骨中段周圍見不規(guī)則高密度影，邊界尚清，較前增大，9月7日片(圖3)示：左股骨中段周圍見高密度塊狀影，邊界清，較前增大，與周圍骨組織分界尚清。

二、討論

(一)關(guān)于損傷后骨化性肌炎的診斷

骨化性肌炎屬異位骨化，通常發(fā)生于肌肉及軟組織中，分為外傷性及非外傷性、局部及進展性[1]，好發(fā)于男性青少年，國內(nèi)文獻報道50%以上病例均存在外傷史或手術(shù)史[2]。而損傷后骨化性肌炎(ossifying myositis)[3]是指由于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近發(fā)生骨折、脫位后，固定不良、反復(fù)粗暴的手法整復(fù)、被動活動，或在脫位后不久、骨膜重新與骨相連之前，過早地進行被動和強力活動，導(dǎo)致?lián)p傷部位的肌腱、韌帶腱膜及骨骼肌等膠原性支持組織發(fā)生異常骨化，即正常無鈣化的組織發(fā)生鈣化的現(xiàn)象，為骨外傷并發(fā)癥之一。它的發(fā)生有的與外傷性血腫有關(guān)，有的并無明顯原因，多發(fā)生在肌肉與骨膜接近處，如脛前肌、股四頭肌、顳肌等處，當(dāng)該部位受到外力一次較重的打擊或多次反復(fù)輕度外傷如關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)鄰近部分骨折及嚴重關(guān)節(jié)扭傷后，由于骨膜剝離、骨膜下血腫與軟組織血腫相連，經(jīng)機化、鈣化、骨化后，在關(guān)節(jié)鄰近部位軟組織內(nèi)可有廣泛的鈣化或骨化組織，影響關(guān)節(jié)活動功能，從損傷到骨化形成，傷后最早骨化時間為15-68天.平均26天，臨床也有病程長達幾年的。影像學(xué)表現(xiàn)[2]早期局部肌肉水腫，無明確骨化成分，受累骨可出現(xiàn)輕微骨膜增生，中期表現(xiàn)為環(huán)狀骨化，呈“蛋殼”征象，早中期影像學(xué)表現(xiàn)與骨肉瘤相似，極易導(dǎo)致誤診[4]，需與皮質(zhì)旁骨肉瘤和滑膜肉瘤等鑒別，晚期表現(xiàn)為軟組織內(nèi)高密度鈣化、骨化影，呈層狀、片狀或不定形，為鈣化的骨樣組織、成熟的骨小梁，骨化為由外向內(nèi)，骨干皮質(zhì)完整。

本例骨化性肌炎的診斷較為明確。付某傷后早期表現(xiàn)為傷處負痛，鄰近關(guān)節(jié)活動功能障礙，首次就診所查X線表現(xiàn)為左股骨中段周圍不規(guī)則絮狀陰影，邊界模糊不清，距其自訴受傷時間約4周后出現(xiàn)典型的增生組織塊，其后兩次復(fù)查X線病灶均呈進行性增大并鈣化表現(xiàn)，在時間上存在先后順序，符合骨化性肌炎病情發(fā)展動態(tài)改變特征。

(二)關(guān)于致傷方式的合理性推斷及損傷程度判定

根據(jù)案情，付某自訴受傷方式為同監(jiān)室人員短期內(nèi)多次輕重程度不一的反復(fù)擊打并體罰，傷后未及時到醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)檢查、治療，缺乏損傷當(dāng)時的詳細病歷資料，無法確證具體外傷史及損害程度。但其入所體檢四肢活動正常，體表未見外傷征象，臨床癥狀的出現(xiàn)為入看守所后，推斷骨化性肌炎發(fā)生的起始因素為入看守所后，結(jié)合損傷后骨化性肌炎的形成特點，推斷其發(fā)生原因為入所后的機械性損傷作用所致，致傷方式為付某自訴受傷方式可能性大，判定該損傷與骨化性肌炎之間存在直接因果關(guān)系，損傷參與度96%-100%。我中心受理案件后查體示主要表現(xiàn)為左膝關(guān)節(jié)功能障礙，經(jīng)計算，左膝關(guān)節(jié)功能喪失約43%，符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準》第5.9.3a條之規(guī)定，構(gòu)成輕傷一級。后期案件跟蹤，我中心在出具上述鑒定意見后，委托方即對付某所在監(jiān)室人員進行了隔離訊問，終證實付某確有遭受徒手施暴、體罰情形，推斷的致傷方式得到證實。