王 軍，趙 雷，范 影，謝玉海

（安徽省太和縣人民醫(yī)院磁共振室，安徽 太和 236600）

周圍神經(jīng)鞘瘤影像報(bào)道多是發(fā)生于肌間隙內(nèi)神經(jīng)血管束走行區(qū)病變，骨骼肌內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤少見(jiàn)。本文報(bào)道1例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)探討。

病例男，43歲，自述3月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左小腿包塊，因包塊較小，未引起重視，未作治療，約一月前包塊逐漸增大。查體：左小腿后側(cè)可觸及大小約2.0 cm×3.0 cm包塊，質(zhì)韌，邊界清楚，觸壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)度良好，皮膚靜脈未見(jiàn)怒張，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮膚感覺(jué)可，未及麻木感，甲床毛細(xì)血管反應(yīng)良好，肌張力未見(jiàn)異常。

影像學(xué)檢查：彩超探及左小腿肌層內(nèi)一實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，直徑約1.0 cm內(nèi)部回聲均勻。CDFI：結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)少許血流信號(hào)。MRI影像表現(xiàn)：左小腿腓腸肌內(nèi)見(jiàn)類圓形異常信號(hào)，邊緣清晰，大小約 1.1 cm×1.0 cm×1.1 cm，T1WI為稍高信號(hào)，質(zhì)子抑脂像病灶中心稍低信號(hào)，周邊呈高信號(hào)，冠狀位病灶邊緣可見(jiàn)細(xì)血管穿行。

手術(shù)及病理：術(shù)中見(jiàn)腫塊位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉內(nèi)，呈淡黃色，外敷包膜，與周圍肌肉界限清晰，包塊完整剝離；送檢病理結(jié)果：神經(jīng)鞘瘤，瘤細(xì)胞呈梭形，柵欄狀、束狀排列。

圖1 超聲檢查。圖1a：肌層內(nèi)一實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)。圖1b：CDFI示結(jié)節(jié)周邊少許血流信號(hào)。圖2，3 MRI檢查，圖2a，3a為冠狀位，圖2b，3b為橫斷位。圖2：T1WI像腓腸肌內(nèi)結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)。圖3：質(zhì)子密度抑脂像病灶中心稍低信號(hào)，邊緣呈高信號(hào)，冠狀位可見(jiàn)病灶邊緣有細(xì)血管穿過(guò)。圖4 病理學(xué)檢查，瘤細(xì)胞呈梭形（HE 染色）。

討論神經(jīng)鞘瘤又稱施萬(wàn)細(xì)胞瘤或神經(jīng)膜細(xì)胞瘤，是起源于胚胎期神經(jīng)嵴來(lái)源的神經(jīng)膜細(xì)胞或施萬(wàn)細(xì)胞的良性腫瘤[1]。神經(jīng)鞘瘤是周圍神經(jīng)腫瘤中最常見(jiàn)的一種類型，90%多為單發(fā)，多見(jiàn)于20～50歲人群，無(wú)性別差異[2]。四肢軟組織的神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于肢體及關(guān)節(jié)屈側(cè)肌間隔神經(jīng)血管束走行區(qū)內(nèi)，下肢多于上肢[2-3]。周圍性神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)的位置不同，瘤體外形差別較大，常沿神經(jīng)纖維以外的非同心圓軸發(fā)展并被神經(jīng)束膜所包饒，境界清楚，包膜完整，呈孤立生長(zhǎng)[4]。

超聲探及表淺軟組織內(nèi)神經(jīng)鞘瘤為低回聲包塊，能對(duì)其大小、位置、形態(tài)及相鄰組織器官關(guān)系作出判斷，較深組織內(nèi)的腫塊有時(shí)顯示不佳。MRI對(duì)軟組織具有高對(duì)比分辨率與多向、多層面成像，不僅可以顯示腫塊位置、大小、形狀，還可以精確勾勒出腫塊對(duì)周邊血管神經(jīng)的侵犯、包饒和推移情況，根據(jù)腫塊內(nèi)不同成分的信號(hào)特點(diǎn)判斷腫瘤組織特性[5]，其價(jià)值優(yōu)越于超聲和CT檢查。結(jié)合本例患者及綜合文獻(xiàn)[2，6-7]，骨骼肌內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤一般較小（直徑小于5 cm）、類圓形、包膜完整、無(wú)囊變。常規(guī)MRI序列檢查，T1WI為等或少高信號(hào)，PDWI抑脂像病變中心低信號(hào)，周圍高信號(hào)，呈“靶征”；“靶征”與神經(jīng)鞘瘤組織學(xué)的兩種構(gòu)象：即Antoni A區(qū)（密集的梭形細(xì)胞），Antoni B區(qū)（黏液樣成分）相關(guān)，具有一定的特征性。神經(jīng)纖維瘤也有相同的“靶征”表現(xiàn)，神經(jīng)纖維瘤多與神經(jīng)關(guān)系密切，常多發(fā)，單發(fā)的多無(wú)包膜，這與神經(jīng)鞘瘤鑒別有重要意義[1，3]。

總之，骨骼肌內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤憑借單一的影像學(xué)特點(diǎn)不易與其他軟組織腫瘤鑒別。MRI對(duì)病理類型不同的神經(jīng)鞘瘤鑒別診斷有一定的價(jià)值，結(jié)合臨床資料分析，明確骨骼肌內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤診斷，優(yōu)化臨床治療方案有不可忽視的意義。