曹興偉，李 妍，張 霞，李群英

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科，四川 瀘州 646000）

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC），又稱中漿，其發(fā)病原因是視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）屏障功能失常而形成的黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，以自覺視物變形、變暗和視力減退等為癥狀的黃斑病變［1］，多見于20～50歲的青年，男性較女性高7倍以上［2］。筆者用實脾飲加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?nèi)〉脻M意效果，報道如下。

1 臨床資料

共61例，均為2015年1月至2017年9月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科門診收治的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變單眼發(fā)病患者，隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組31例，男26例、女5例；年齡33～60歲，平均（45.2±7.5）歲；病程4天～28個月，平均（11.3±7.4）個月。對照組30例，男25例、女5例；年齡28～59歲，平均（43.7±8.2）歲；病程8天～31個月，平均（11.6±6.9）個月。兩組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》［3］、《眼科學(xué)》［1］及 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中漿診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主觀感受：視物模糊、視力下降、視物變暗、變形、變小、變遠(yuǎn)等癥狀，伴有中央相對暗區(qū)；②眼底檢查可見黃斑區(qū)呈暈輪狀改變，見1～3PD大小的圓形或橢圓形扁平盤狀漿液性脫離區(qū)，黃斑中心凹光反射消失；③熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查：造影過程中黃斑區(qū)周圍或視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)內(nèi)至少一個強(qiáng)熒光點（熒光素滲漏），呈墨跡樣彌散擴(kuò)大，晚期可見病變區(qū)熒光素染料積存；④光學(xué)相干斷層掃描（Optical CoherenceTomography，OCT）：黃斑盤狀脫離區(qū)視網(wǎng)膜隆起，黃斑中心凹消失，其下見低反射液性暗區(qū)，或伴有RPE層脫離隆起；⑤眼部檢查眼前節(jié)無任何炎癥改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，且單眼患病；②發(fā)病前或發(fā)病后均未接受激素治療；③非過敏性體質(zhì)，且年齡大于18歲，能順利完成熒光素血管造影；④知情并同意自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合中漿診斷，雙眼患??；②入組前或入組后運用皮質(zhì)類固醇相關(guān)激素藥物；③患有嚴(yán)重的高血壓，糖尿病、心臟病及肝腎功能異常等；④嚴(yán)重過敏性體質(zhì)，無法完成熒光素眼底血管造影；⑤其他眼科相關(guān)疾病，如視網(wǎng)膜脫離、中晚期白內(nèi)障、 葡萄膜炎等疾病影響視功能；⑥未按規(guī)定治療或采用了其他方式影響療效評價及資料不全無法判定療效；⑦妊娠及哺乳期；⑧患有精神類疾??；⑨不能完成隨訪者或治療過程依從性較差。

2 治療方法

研究組用實脾飲加減。白術(shù)15g，厚樸10g，木瓜10g，木香6g，草果6g，大腹皮6g，茯苓15g，干姜6g，炙甘草3g，生姜3片，大棗3枚。若眼底滲出物及色素多加當(dāng)歸、牛膝、丹參，黃斑水腫較重加豬苓、澤蘭、川牛膝。早中晚分服。14天為一療程，共3個療程。

對照組用甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司制造，國藥準(zhǔn)字H20030812］1粒，每日3次口服。14天為一療程，共用藥3個療程。

3 觀察指標(biāo)

視功能評定：采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表 ，初診及每次復(fù)查由同一驗光師檢查視力及矯正視力，兩組治療前、治療2周、4周、6周后分別檢查視力，并記錄。

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)量化：采用海德堡SPECTRALIS 光學(xué)相干斷層掃描檢查，由同一技師操作。應(yīng)用儀器自帶軟件隨訪功能（follow up），每次復(fù)診精確自動掃描完全相同的黃斑區(qū)病變部位，觀察黃斑區(qū)隆起高度變化，將掃描結(jié)果存儲于計算機(jī)，采用儀器自帶分析軟件對每次掃描相同的黃斑部隆起高度進(jìn)行測量和分析處理。在治療前、治療后2周、4周、6周使用其黃斑掃描隨訪功能對黃斑區(qū)病變同一區(qū)域進(jìn)行掃描，為黃斑視網(wǎng)膜漿液性脫離區(qū)消退提供量化標(biāo)準(zhǔn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。治愈：視物模糊、變形及變色癥狀消失，眼底檢查黃斑暈輪狀改變完全消退，黃斑中心凹光反射正常，光學(xué)相干斷層掃描顯示神經(jīng)上皮脫離完全消失，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，視力或矯正視力恢復(fù)到發(fā)病前，或大于等于1.0。好轉(zhuǎn)：視物模糊、變形及變色癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼底檢查黃斑暈輪狀改變明顯縮小，黃斑中心凹光反射較弱，光學(xué)相干斷層掃描顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離或色素上皮脫離明顯改善，視力或矯正視力較治療前提高大于等于2行。無效：癥狀未改善，光學(xué)相干斷層掃描顯示黃斑區(qū)隆起增加，視力或矯正視力不變或低于治療前。

用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后視力比較見表2。

表2 兩組治療前后視力比較 （±s）

表2 兩組治療前后視力比較 （±s）

組別 例 治療前 治療2周 治療4周 治療6周研究組 31 0.52±0.13 0.63±0.16 0.76±0.22 0.87±0.19對照組 30 0.53±0.14 0.54±0.14 0.59±0.17 0.65±0.18 P 0.91 0.01 0.001 0.00

兩組治療前后通過OCT黃斑部掃描觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離隆起高度比較見表3。

表3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離隆起高度比較 （±s）

表3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離隆起高度比較 （±s）

組別 例 治療前 治療2周 治療4周 治療6周研究組 31 448.13±119.70 363.19±91.38 300.84±89.27 245.55±80.34對照組 30 440.47±117.25424.33±112.24 381.33±99.73 328.80±99.66 P 0.80 0.02 0.002 0.001

6 討 論

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的。病因可能與性別、年齡、全身情況及環(huán)境因素等有關(guān)［2］，A型性格者易發(fā)生中漿［5］。近年來，根據(jù)臨床、實驗及通過吲哚菁綠脈絡(luò)膜造影（indocyanine green angiography，ICGA）所見可以說明中漿原發(fā)病理部位在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，色素上皮病變可能是繼發(fā)脈絡(luò)膜病變的結(jié)果［2］。目前仍認(rèn)為中漿具有一定的臨床自愈性，部分患者即使不進(jìn)行治療干預(yù)，3～6個月內(nèi)可能自行痊愈，但部分患者可出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，導(dǎo)致病情的持續(xù)進(jìn)展，無法得到有效控制，病程長的患者最后發(fā)展為彌漫性色素上皮病變［6］，可出現(xiàn)輕、中度視力減退，甚至出現(xiàn)視物變形不消退，視功能無法恢復(fù)正常。有報道，伴有色素上皮脫離的中漿尤其是多次復(fù)發(fā)的老年患者，可能發(fā)生年齡相關(guān)性黃斑變性或息肉樣脈絡(luò)膜血管病變［7］，因此中漿患者應(yīng)長期定期隨仿。但目前尚無特效藥物治療。視網(wǎng)膜激光光凝封閉中漿病變區(qū)滲漏點的治療，是一種效果較好的治療方法，具有縮減治療病程，促進(jìn)視力、視物變形、變色等視功能異?；謴?fù)的作用，其治療機(jī)制是加快視網(wǎng)膜色素上皮屏障的恢復(fù)及促進(jìn)視網(wǎng)膜下液的吸收［1］，但激光治療對操作醫(yī)生要求較高，靠近黃斑中心凹區(qū)域，如有操作不當(dāng)就會導(dǎo)致黃斑損傷。近年來，隨著光動力治療（Photodynamic Therapy，PDT）在眼科的應(yīng)用，在臨床中也取得了較好的療效，但價格昂貴，因此也限制其治療的開展。

古代醫(yī)家將其描述為“視直如曲”、“視正為斜”，近代中醫(yī)眼科研究將中漿歸于內(nèi)障眼病，屬“視瞻昏渺”、“視瞻有色”范疇［3］。其病因病機(jī)多因肝脾腎的功能失調(diào)有關(guān)。陳達(dá)夫的中醫(yī)眼科六經(jīng)法要中指出，黃斑屬脾，歸屬足太陰脾經(jīng)，如脾的運化功能失常，則黃斑會出現(xiàn)功能異常。脾為氣血生化之源，黃斑辨色視物需得脾氣運化水谷精氣的濡養(yǎng)。脾為生痰之源，脾虛濕盛，脾失健運，津液運化失常，聚濕成痰，積于黃斑，導(dǎo)致黃斑通調(diào)功能異常，易引起水腫等改變，致使神光不能發(fā)越，而致視物模糊、變形、變色。

實脾飲又名實脾散，出自宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，主治溫陽健脾、行氣利水。方中附子善于溫腎陽而助氣化以行水，干姜溫脾陽而助運化以制水，茯苓、白術(shù)滲濕健脾，厚樸、大腹皮有健脾燥濕、利水消腫之功，木瓜芳香醒脾，化濕通絡(luò)利水，甘草、生姜、大棗益脾和中，生姜兼能溫散水氣。全方健脾利水消腫作用明顯，對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的吸收消退起到促進(jìn)作用。

研究發(fā)現(xiàn)實脾飲加減治療中漿，效果比服用甲鈷胺片好，具有促進(jìn)視力恢復(fù)的作用。研究組在治療后2周、4周、6周黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起明顯降低，治療效果優(yōu)于對照組，提示實脾飲可加快中漿黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的吸收消退。

綜上所述，實脾飲加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變能夠縮短病程，減輕長期黃斑水腫對視網(wǎng)膜色素上皮功能的損害，有助于視功能的快速恢復(fù)。