曾莉莉，黃紅梅，羅友悟

（廣東省第一榮軍醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣東 廣州 510000）

血管性認(rèn)知障礙（VCI）泛指腦血管病后的獲得性智能損害，包括所有缺血性和出血性腦血管病，是一類引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的綜合征［1］。臨床上分為三個(gè)類型，血管性癡呆，混合性癡呆和非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）。VCIND是癡呆的前期階段，而有46%的VCIND會發(fā)展成癡呆，52%死亡［2］。VCIND臨床發(fā)病比較隱匿，理解能力出現(xiàn)輕度的損害，近期記憶力有下降，注意力和執(zhí)行力也有不同程度的損害［3］。本研究中用溫膽湯加減聯(lián)合杵針治療VCIND較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2016年3月到2018年1月廣東省第一榮軍醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院部患者，分為兩組各30例。治療組男15例、女15例，平均年齡（68.70±2.38）歲，平均病程（5.97±1.07）月，平均受教育年限（6.53±1.22）年。對照組男15例、女15例，平均年齡（68.77±2.53）歲，平均病程（6.00±1.05）月，平均受教育年限（6.63±1.27）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

中風(fēng)癡呆前期診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①記憶能力（包括記憶近事和遠(yuǎn)事）能力減退；②判斷力下降；③計(jì)算力下降；④空間和結(jié)構(gòu)識別力下降；⑤語言表達(dá)力下降；⑥個(gè)性改變，如表情淡漠，自私狹隘，頑固固執(zhí)，易于激動或暴怒等；⑦抽象思維能力下降；⑧人格改變，如道德倫理缺乏，不知羞恥；⑨年齡多在60歲以上；⑩病程發(fā)展緩慢，病程長。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：辨為痰瘀阻絡(luò)證。主證為健忘，呆滯；兼證為脾氣易怒，神疲懶言，肢體發(fā)麻，舌質(zhì)暗紅、紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或弦滑。同時(shí)具備主證1項(xiàng)以上（包含1項(xiàng)）及兼證1項(xiàng)以上則符合痰瘀阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年中國血管性認(rèn)知功能障礙專家共識中提出VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦血管疾病后出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害，起病突然，有一定的發(fā)展過程；③有動脈粥樣硬化證據(jù)，有頭顱CT或MRI影象學(xué)改變；④有冠心病、高血壓病、糖尿病等血管性危險(xiǎn)因素。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～75歲，非文盲；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為痰瘀阻絡(luò)型。③可以配合治療及評定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于腦腫瘤、癲癇等原因造成的認(rèn)知功能損害；②血管性癡呆；③存在抑郁、焦慮等精神障礙；④文盲；⑤同時(shí)在服用改善認(rèn)知的藥物。

2 治療方法

兩組均行腦血管病基礎(chǔ)治療，如口服抗血小板聚集藥及降脂藥，嚴(yán)格控制血壓、血糖等危險(xiǎn)因素。

治療組加用溫膽湯結(jié)合杵針治療。①溫膽湯內(nèi)服。法半夏15g，枳實(shí)15g，竹茹15g，茯苓30g，橘皮10g，炙甘草6g。瘀血重加澤蘭10g，路路通15g；痰濕重加厚樸15g，苡仁20g；氣虛加黨參或太子參20g，黃芪30g，陽虛加肉蓯蓉15g，巴戟10g。每日1劑，加水2碗，武火煎沸后改文火，煎成半碗，再重復(fù)步驟，合成1碗后分2次服，連服4周。②杵針治療。取穴按《杵針學(xué)》選定穴位，［6］選取百會八陣和頭部河車路。百會八陣以百會為中宮，以百會到印堂的長度為半徑，畫1個(gè)圓圈，把這個(gè)圓分為8個(gè)等份，形成八陣穴，即為外八陣。再把圓心到外八陣的距離分為3等份，分別畫2個(gè)圓圈，即為中八陣和內(nèi)八陣。內(nèi)、中、外八陣上的穴位就形成了百會八陣。頭部河車路計(jì)7條，中間從印堂至大椎，第2條起自目內(nèi)眥，第3條起自瞳仁正中，第4條起自目外眥，皆止在相對應(yīng)的大椎旁，左右對應(yīng)加正中的大椎線共7條。用“太極牌”杵針（由成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿培訓(xùn)中心生產(chǎn)），為銅質(zhì)針具。杵針的持杵方法分執(zhí)筆式和直接式法，行針方法則又有尋按行杵法和指壓行杵法。在持杵和行杵的基礎(chǔ)上，常用以下幾種手法：a.點(diǎn)叩手法：持杵通過手腕的活動對病位進(jìn)行反復(fù)點(diǎn)扣，以叩至皮膚潮紅為度。b.升降手法：行杵時(shí)針頭接觸腧穴的皮膚上，作一上一下的上推及下退的手法操作。c.開闔手法：行杵時(shí)杵針頭接觸腧穴皮膚，逐漸貫力達(dá)于針尖，漸向下進(jìn)杵為開，隨之將杵針緩慢向上體而不離開腧穴皮膚為闔。d.運(yùn)轉(zhuǎn)手法：行杵時(shí)作順時(shí)針或逆時(shí)針方向的環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn)。e.分理手法：杵針尖緊貼在腧穴上作左右分推為分，上下退推為理?；颊呷《俗晨课?，施術(shù)者右手持杵針，取持筆法或直握法，按行杵方法之尋按法行杵。先行點(diǎn)叩百會八陣穴（15min）→次行分理手法頭部河車（7-8min）→再運(yùn)轉(zhuǎn)百會八陣穴（7～8min），行杵力度以杵尖力透皮肉為度，以患者自覺酸、麻、脹、重針感外及刺激部位皮膚潮紅、局部溫?zé)岣袨槎?，每?0min，每天1次，4周為一療程。

對照組加用尼莫地平片（德國拜耳公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003010）30mg，1日3次口服，共服4周。

3 觀察指標(biāo)

用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）和日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）進(jìn)行評分。MoCA用于評估認(rèn)知功能，總分為30分，小于26分為已出現(xiàn)認(rèn)知損害，大于等于26分為尚未出現(xiàn)認(rèn)知損害。ADL量表評估日常生活自理能力，總分為100分，在于60分為生活大部分自理，41～60分為生活小部分自理，小于40分為生活大部分不能自理。

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療后MoCA及ADL評分見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評分及ADL評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后MoCA評分及ADL評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 MoCA評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 24.90±0.71 26.63±0.76*△ 61.00±2.75 68.67±3.69*△對照組 30 24.97±0.56 25.73±0.69* 60.50±4.22 64.33±4.09*

5 討 論

血管性認(rèn)知障礙屬中醫(yī)“健忘”、“癲狂”、“郁癥”等范疇。羅增剛等［7］認(rèn)為癡呆發(fā)病的原因是年老腎精虧虛，中風(fēng)的病理基礎(chǔ)上復(fù)加情志，飲食，勞倦等因素而致，本病病位在腦，風(fēng)、火、痰、瘀等病邪損傷腦髓，氣血精氣不能上輸清竅，導(dǎo)致痰瘀濁氣雜于腦髓而成癡呆。病理特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜。提出發(fā)病的病因病機(jī)與以下幾點(diǎn)有關(guān)即臟腑虛損、痰瘀阻竅，風(fēng)火痰瘀、兼夾為患，氣虛痰阻、肝陽上沖。張綦慧等［8］研究表明血管性認(rèn)知障礙多因痰瘀互結(jié)，夾雜其他邪氣，化火生風(fēng)，郁結(jié)成毒，損害腦絡(luò)，敗壞腦髓，最終發(fā)展成癡呆。

溫膽湯出自《三因極一病證方論》有理氣化痰，和胃利膽功效?，F(xiàn)代藥理研究表明其可通過改變神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善腦供，清除自由基，從而起到保護(hù)腦組織，修復(fù)神經(jīng)元的作用［9］。溫膽湯方中半夏燥濕化痰，降逆和胃；竹茹清膽和胃，止嘔除煩；枳實(shí)、橘皮理氣化痰，使氣順則痰自消；茯苓健脾滲濕，濕祛則痰不生；甘草益脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，可使毒解痰祛瘀消絡(luò)通，氣通血行，腦竅得養(yǎng)，竅開神醒。

杵針療法是按照“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則，選擇主穴與配穴，并隨癥加減，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、氣血，調(diào)整陰陽的目的。杵針與其他治療方法相比其長處為①容易操作。只需要具備基礎(chǔ)的針灸知識，掌握杵針不同的特殊穴位和手法就可以進(jìn)行臨床操作。②無創(chuàng)性。臨床杵針治療沒有創(chuàng)傷，容易接受。③符合中醫(yī)整體觀。能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、氣血及調(diào)整陰陽的效果。晉松［10］等研究發(fā)現(xiàn)，杵針可調(diào)暢經(jīng)脈氣血，暢通氣機(jī)。盧靜［11］等用杵針治療腦動脈硬化癥，與傳統(tǒng)針刺組比較，兩組總有效率均達(dá)到90%以上，但治愈率，臨床癥狀改善杵針要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。百會八陣及頭部河車路走行于頭頂連后項(xiàng)背，為陽氣走行的通道，“頭為諸陽之會”，陽氣是人體生命的源動力，陽氣走行通暢則疾病自除。對頭部百會八陣及頭部河車路施杵可以達(dá)到疏通全身陽氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)，改善氣血運(yùn)行，改善認(rèn)知，平衡陰陽的作用。

溫膽湯加減聯(lián)合杵針治療卒中后輕度認(rèn)知功能障礙療效顯著，且安全。