程 琳，劉 震，蘭 萌，黃永娣

產(chǎn)后出血主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多，是一種常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥，是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1，2]。產(chǎn)后出血往往發(fā)病突然，若搶救不及時(shí)，可能危及產(chǎn)婦生命。因此，尋找產(chǎn)后出血病因、危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和孕產(chǎn)婦病死率。筆者對(duì)2007-05至2017-05在解放軍513醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)后出血的74例產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討產(chǎn)后出血病因、危險(xiǎn)因素及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-05至2017-05在解放軍513醫(yī)院共接診產(chǎn)婦1805位，年齡18～42歲，平均27.76歲；分娩孕周30～42周，平均38.52周；初產(chǎn)婦1335例，經(jīng)產(chǎn)婦470例，妊娠期高血壓82例，妊娠合并糖尿病55例，妊娠合并子宮肌瘤7例。

1.2 方法 采取目測(cè)法+容積法+稱重法，測(cè)產(chǎn)后出血量。(1)剖宮產(chǎn)：術(shù)前在產(chǎn)婦臀下放置小中單，術(shù)中對(duì)引流瓶中的出血量用容積法計(jì)算，術(shù)后對(duì)中單、擦拭宮腔的敷料用稱重法測(cè)量出血量。公式為：失血量(ml)=[濕敷料重量(g)-干敷料重量(g)]/1.05( 血液比重1.05相當(dāng)于1 ml)[3]；(2)陰道分娩：胎兒娩出后將集血盤(pán)置于產(chǎn)婦臀下，收集第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量，用容積法結(jié)合目測(cè)法計(jì)算出血量；(3)產(chǎn)后2 h和術(shù)后返回病房的出血量采取目測(cè)法估計(jì)。回顧性分析產(chǎn)后出血的原因和高發(fā)時(shí)間段，并按產(chǎn)婦年齡(≥35歲)、孕次(≥3次)、產(chǎn)次、孕周、有無(wú)妊娠合并癥、是否為多胎妊娠、新生兒體重(≥4000 g)進(jìn)行分組比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 1805位分娩產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血74例，發(fā)病率為4.1%，無(wú)孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。

1.4.1 產(chǎn)后出血原因分析 因子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血45例，占60.81%，高居首位；其次因胎盤(pán)、胎膜因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血占20.27%(15/74)；因軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血占17.57%(13/74)；凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致產(chǎn)后出血占1.35%(1/74)。

1.4.2 危險(xiǎn)因素分析 產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、是否有妊娠合并癥、新生兒體重、多胎妊娠等因素均影響產(chǎn)后出血發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，孕周比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

1.4.3 產(chǎn)后出血時(shí)間分布 胎盤(pán)娩出時(shí)產(chǎn)后大出血發(fā)生率最高，其中收縮乏力為67.74%(21/31)，胎盤(pán)、胎膜性因素為29.03%(9/31)，軟產(chǎn)道損傷為3.23%(1/31)；產(chǎn)后30 min次之，其中收縮乏力為52.94%(9/17)，胎盤(pán)、胎膜性因素為17.65%(3/17)，軟產(chǎn)道損傷為29.41%(5/17)；產(chǎn)后30分鐘至1小時(shí)，其中收縮乏力為58.33%(7/12)，胎盤(pán)、胎膜性因素為8.33%(1/12)，軟產(chǎn)道損傷為33.33%(4/12)。隨著時(shí)間推移，產(chǎn)后出血發(fā)生概率降低(表2)。

表1 74例產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析

表2 74例產(chǎn)后大出血發(fā)生時(shí)間

2 討 論

2.1 危險(xiǎn)因素分析 產(chǎn)后出血中，以子宮收縮乏力為主要原因[4，5]，胎盤(pán)、胎膜因素是引起產(chǎn)后出血第二大原因，常見(jiàn)于胎盤(pán)、胎膜殘留，胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入。軟產(chǎn)道損傷也是重要原因之一，本組13例軟產(chǎn)道損傷中7例有陰道助產(chǎn)史。產(chǎn)后出血的原因常常不是孤立存在的，是產(chǎn)前危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果。本研究表明，分娩時(shí)年齡>35 歲、妊娠次數(shù)≥3次的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率和年齡<35歲、妊娠<3次的孕產(chǎn)婦比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說(shuō)明高齡、多次妊娠是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，主要原因是多次妊娠可能存在多次宮腔操作史，增高子宮內(nèi)膜損傷和宮腔感染概率，分娩中增加了胎盤(pán)、胎膜殘留、植入等可能；高齡孕婦還存在心理壓力較大、精神緊張，進(jìn)而影響子宮收縮、縮復(fù)功能[6]，導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)；另外，經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、巨大胎兒均是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，其原因可能是多胎妊娠、巨大兒使子宮過(guò)度擴(kuò)張，子宮肌纖維過(guò)度伸展影響子宮正?？s復(fù)，易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致出血；經(jīng)產(chǎn)婦則由于產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻，使肌纖維損傷，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，引起產(chǎn)后出血；同時(shí)，巨大兒易導(dǎo)致難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。妊娠高血壓、妊娠糖尿病同樣是產(chǎn)后出血的高危因素。相關(guān)研究表明，肥胖孕婦的妊娠高血壓發(fā)病率遠(yuǎn)高于非肥胖孕婦[7]，高BMI是妊娠糖尿病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，故應(yīng)重視孕婦孕期保健，加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)、體重指導(dǎo)[9]及高危產(chǎn)婦的篩查與管理。

2.2 產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)間 目前普遍認(rèn)為產(chǎn)后出血多發(fā)于產(chǎn)后2 h內(nèi)，本研究顯示產(chǎn)后出血最多發(fā)生在胎盤(pán)娩出時(shí)，產(chǎn)后30 min內(nèi)次之。其中主要以宮縮乏力和胎盤(pán)、胎膜因素為主，提示對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的孕產(chǎn)婦在胎兒娩出后、胎盤(pán)娩出前，應(yīng)積極預(yù)防性處理，提倡盡早使用宮縮劑；胎盤(pán)娩出異常時(shí)，更應(yīng)仔細(xì)，在嘗試剝離胎盤(pán)時(shí)不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)完全剝離，應(yīng)嚴(yán)密準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)出血量，及時(shí)按摩子宮，使用有效縮宮藥。對(duì)于胎盤(pán)娩出時(shí)大量出血者，應(yīng)重視是否有胎盤(pán)胎膜殘留。產(chǎn)后2～24 h，產(chǎn)后出血量發(fā)生率降低，但均有病例存在，提示應(yīng)重視持續(xù)監(jiān)測(cè)，不能應(yīng)出血減少而忽視。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)存在產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素孕產(chǎn)婦的管理[10]：(1)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)婚前宣傳教育，做好避孕指導(dǎo)，減少或避免非意愿妊娠流產(chǎn)；(2)加強(qiáng)孕前、孕期及分娩期管理和保??；加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，管理體重，重視高危產(chǎn)婦篩查和管理；(3)重視產(chǎn)程觀察，特別是高危孕產(chǎn)婦，做好監(jiān)護(hù)，分娩前做好搶救準(zhǔn)備；(4)建議自然分娩，提高助產(chǎn)技術(shù)和手術(shù)技巧。