安 曉，顏世舉，韓 濤，牛敬雪，張 鑫，石瑩瑩

認(rèn)知療法是最常用的心理治療方法之一，最早由貝克于1960年創(chuàng)建，認(rèn)為既往經(jīng)驗(yàn)及條件反射形成的不良認(rèn)知是導(dǎo)致消極、錯(cuò)誤行為的根源，通過改變認(rèn)知來調(diào)整個(gè)體的應(yīng)激從而達(dá)到行為矯正的目的[1]。病恥感是由Goffman于1963年提出，指使個(gè)體不受歡迎甚至丟臉的屬性，分為公眾病恥感與自我病恥感，多見于精神疾病、艾滋病、造口患者[2]，而截肢是一種特殊情況下以保全生命為首要目的的毀損性手術(shù)，對(duì)患者的生活與社會(huì)技能造成嚴(yán)重?fù)p害，病恥感也是影響其治療依從性及社會(huì)適應(yīng)的重要因素[3]。本研究探討認(rèn)知療法對(duì)截肢患者的病恥感的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013-10至2017-10于我院行截肢術(shù)患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因外傷、腫瘤、血管疾病截肢的患者；(2)自愿加入本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書的；(3)有完整的漢語理解及表達(dá)能力，配合本項(xiàng)研究進(jìn)行的。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有精神疾病、傳染病等影響病恥感的疾??；(2)嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能配合本項(xiàng)研究；(3)失訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組(24例)及對(duì)照組(24例)。對(duì)兩組年齡、性別、截肢類型等基本資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法 對(duì)照組由護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教及一般健康教育，時(shí)間持續(xù)3個(gè)月；干預(yù)組在進(jìn)行常規(guī)健康教育的同時(shí)，由專業(yè)的心理咨詢師進(jìn)行認(rèn)知療法治療，時(shí)間持續(xù)3個(gè)月，每周2次，時(shí)間40 min，主要分為以下3個(gè)步驟：(1)了解患者基本情況、生活環(huán)境及應(yīng)付問題的能力，介紹認(rèn)知療法的原則與思想，與患者建立良好、信任的治療關(guān)系，時(shí)間為2周；(2)與患者進(jìn)行深入交談，了解患者的早年生活經(jīng)歷及固化的思維習(xí)慣，幫助患者識(shí)別不合理認(rèn)知及錯(cuò)誤的思想圖式，識(shí)別患者言語和行為中的自責(zé)、自卑的認(rèn)知以及行為習(xí)慣，時(shí)間為4周；(3)幫助患者認(rèn)識(shí)認(rèn)知、情緒、行為之間的關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行心理教育與認(rèn)知調(diào)整，建立正確的認(rèn)知思維習(xí)慣，利用積極的思維替代消極思維，加強(qiáng)患者治療的依從性，建立重新回歸社會(huì)的信心，時(shí)間為4周；(4)利用家庭作業(yè)的方式對(duì)新認(rèn)知、新思維習(xí)慣進(jìn)行鞏固與自我監(jiān)控，對(duì)患者進(jìn)行治療外的監(jiān)督，時(shí)間為2周[1，4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抑郁情緒評(píng)分 利用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale ,SDS)對(duì)兩組患者進(jìn)行抑郁情緒的評(píng)估，該量表由Zung于1965年編制而成，由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分，總分40分以上為抑郁，得分越高，抑郁程度越重[5]。

1.3.2 焦慮情緒評(píng)分 利用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮情緒的評(píng)估，該量表由Zung于1971年編制，由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加,總分40以上為焦慮，得分越高，焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重[5]。

1.3.3 病恥感的測量 使用Link于1989年編制的病恥感量表對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，該量表采用6級(jí)評(píng)分法，共29個(gè)條目，包括患者感知性病恥感和對(duì)病恥感的應(yīng)對(duì)方式，積分越高，患者的病恥感及應(yīng)對(duì)方式越嚴(yán)重[6]。

1.3.4 生活質(zhì)量的評(píng)估 利用生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL)評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量 ,包括生理機(jī)能、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境5個(gè)維度,每個(gè)維度分1～4級(jí)記分 ,累計(jì)得分法記分, 評(píng)分越高,生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、截肢部位等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。兩組患者干預(yù)前抑郁、焦慮、病恥感及生活能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。干預(yù)組患者經(jīng)過認(rèn)知療法治療后，與對(duì)照組相比，在抑郁、焦慮、病恥感及生活能力評(píng)分上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表3)。

組別年齡(歲)性別(男∶女)截肢部位(上∶下)干預(yù)組50.12±11.2317∶76∶18對(duì)照組48.93±13.2518∶65∶19t/χ20.340.110.12P0.730.750.73

組別抑郁評(píng)分焦慮評(píng)分病恥感評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分干預(yù)組41.43±7.1451.22±8.314.88±0.3358.94±13.45對(duì)照組40.82±9.0349.33±9.455.12±0.5260.33±12.78t0.260.741.900.37P0.800.460.060.71

組別抑郁評(píng)分焦慮評(píng)分病恥感評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分干預(yù)組32.72±8.2332.77±6.542.83±0.4879.33±12.56對(duì)照組39.12±8.7847.65±10.124.64±0.7862.26±11.97t2.606.109.704.80P0.01<0.05<0.05<0.05

3 討 論

病恥感，是指患者及家屬因患病而產(chǎn)生的一種內(nèi)心恥辱體驗(yàn)，目前已逐漸成為影響公眾健康的主要因素，通常會(huì)使患者就醫(yī)延遲、治療依從性下降，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[8]。從病恥感的成因分析，Link的修飾標(biāo)簽理論從認(rèn)知角度把病恥感歸納為“被貼標(biāo)簽、社會(huì)刻板印象、隔離、地位喪失及歧視”五大因素的聚合體[9]。目前，國內(nèi)外文件中對(duì)病恥感的研究多集中于精神疾病、艾滋病、腸造口患者及肥胖患者，對(duì)截肢患者的病恥感方面的研究較少。截肢手術(shù)是由于外傷或腫瘤原因施行的毀損手術(shù)，對(duì)患者的外觀造成永久性缺陷，被人貼上令人不愉快的”標(biāo)簽，社會(huì)將截肢患者歸為勞動(dòng)能力欠缺的弱勢群體產(chǎn)生的刻板印象,對(duì)患者的生活、工作、交友、婚戀產(chǎn)生不利影響，使患者本人及親屬產(chǎn)生自卑、羞恥、被歧視的心理，進(jìn)而產(chǎn)生病恥感[10]。結(jié)合患者一般資料可知，兩組截肢患者平均年齡均在50歲，以中年人居多，男性多于女性，此類人群在社會(huì)和家庭中均為主要?jiǎng)趧?dòng)者，承擔(dān)了更多的社會(huì)、家庭責(zé)任，突如其來的打擊與肢體缺損造成勞動(dòng)能力的喪失，使生活壓力急劇增加，更容易產(chǎn)生厭世輕生、恐懼自卑的心理，產(chǎn)生的病恥感程度也更加強(qiáng)烈，進(jìn)而出現(xiàn)拒絕治療、自暴自棄的行為。

截肢對(duì)患者產(chǎn)生的生理、心理的雙重打擊，抑郁和焦慮是患者最主要的不良情緒，鐘小妮等[11]研究中，20例上臂截肢患者中均出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、抑郁悲觀心理反應(yīng)，且不良的心理狀態(tài)加重患者的疼痛評(píng)分。欒樹榮和王慶華[7]研究中，72例截肢患者在術(shù)前術(shù)后均具有悲觀、絕望、抑郁、焦慮等不良情緒，外傷截肢患者的心理反應(yīng)更為劇烈。陳樹環(huán)[10]研究則指出，截肢患者與家屬均會(huì)產(chǎn)生巨大心理壓力，抑郁與焦慮評(píng)分均高于健康人。這與本研究中的結(jié)果相似，表2中兩組患者的抑郁、焦慮評(píng)分均處于較高水平，不良情緒會(huì)增加疼痛的敏感性，影響患者睡眠質(zhì)量，增加幻肢痛并發(fā)癥的發(fā)生率，瓦解堅(jiān)持治療的信心，降低患者的生活質(zhì)量與社會(huì)適應(yīng)性[12]。

關(guān)于病恥感的干預(yù)方式包括咨詢、社區(qū)康復(fù)、教育培訓(xùn)等多種，其中認(rèn)知療法是運(yùn)用最多，效果最顯著的一類，通過改變思維、信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，主要包括識(shí)別認(rèn)知錯(cuò)誤、焦慮水平監(jiān)控、思維檢驗(yàn)、應(yīng)對(duì)方式指導(dǎo)等技術(shù)方法[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者經(jīng)過認(rèn)知療法的治療，不良情緒、病恥感評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分均發(fā)生明顯的改善，截肢患者的病恥感來源于錯(cuò)誤的認(rèn)知，通過認(rèn)知療法幫助患者提高現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)能力 ,改變其對(duì)自我周圍環(huán)境的歪曲和負(fù)性自動(dòng)想法 ,改變其不合理的思維方式,消除負(fù)性情緒，使其積極配合治療，努力融入社會(huì)，提高生活質(zhì)量。