徐德武，楊 雪，張 婧

（1江南大學(xué)附屬醫(yī)院，無(wú)錫市第四人民醫(yī)院教育處，江蘇 無(wú)錫 214062；2南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166）

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛投訴事件得到有效的控制，發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但傷醫(yī)惡性暴力事件仍然頻發(fā)，醫(yī)療安全形勢(shì)不容樂(lè)觀。對(duì)此，如何防范醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生依舊是各級(jí)衛(wèi)生行政部門必須予以重視和解決的迫切問(wèn)題。本文就無(wú)錫市某三級(jí)甲等醫(yī)院近3年來(lái)的醫(yī)療投訴情況，采用根本原因分析法進(jìn)行分析，從而提出針對(duì)性的意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

投訴涵蓋服務(wù)質(zhì)量、診療效果、醫(yī)院內(nèi)部管理、診療環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用等方面。第一時(shí)間處理投訴，盡可能當(dāng)時(shí)、當(dāng)場(chǎng)減輕病人不良情緒，緩解醫(yī)患關(guān)系，消除醫(yī)患矛盾。本文研究的176例醫(yī)療投訴案例均來(lái)自糾紛投訴辦公室登記的投訴檔案。

1.2 研究方法

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回顧性的實(shí)物原因分析，是協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取相應(yīng)措施，通過(guò)組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同行參考，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生［1］，包含準(zhǔn)備階段（信息收集）、尋找近端原因，確認(rèn)根本原因、設(shè)計(jì)和執(zhí)行計(jì)劃書四個(gè)階段。RCA從系統(tǒng)的、全局的視角，分析發(fā)生的異常事件，了解潛在原因及環(huán)境的因素，注重整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善，而不是針對(duì)個(gè)人的批評(píng)與譴責(zé)。

對(duì)2014—2016年內(nèi)詳細(xì)記錄的176例患者投訴案例采用RCA理論進(jìn)行分析，收集患者基本信息、投訴級(jí)別、投訴科室分布、投訴原因等信息，并用EXCEL2010進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)。通過(guò)RCA分析得到引起醫(yī)療投訴的根本原因8條，分別為溝通不良，患者及家屬不理解，診療技術(shù)欠缺，責(zé)任心較差，服務(wù)態(tài)度較差，核心制度落實(shí)不到位，后勤保障不到位，搶救不到位。借助帕累托圖法（Pareto Diagram）描述醫(yī)療投訴內(nèi)容的分布并找出醫(yī)療投訴根因中的主要因素。最后，根據(jù)分析得到的醫(yī)療投訴特點(diǎn)和產(chǎn)生原因的結(jié)果，采用文獻(xiàn)研讀和專家咨詢的方法，為醫(yī)院防范和處理醫(yī)療投訴提出針對(duì)性意見(jiàn)。

1.3 具體步驟

1.3.1 成立醫(yī)療投訴糾紛RCA專項(xiàng)小組，事件調(diào)查與資料收集。根據(jù)RCA理論標(biāo)準(zhǔn)，小組成員以3～4人為宜，不超過(guò)10人［2］，固定小組成員應(yīng)具有醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、RCA理論的運(yùn)作、與事件涉及的臨床知識(shí)有扎實(shí)的基礎(chǔ)，因此任命醫(yī)患溝通辦公室主任為組長(zhǎng)和長(zhǎng)期在一線的行政質(zhì)控人員為固定小組成員。其他成員，根據(jù)不同事件發(fā)生情況，臨時(shí)抽調(diào)各科室一線專家組成RCA專項(xiàng)小組。對(duì)嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度低的醫(yī)療投訴案例，由醫(yī)患溝通辦公室的人員單獨(dú)進(jìn)行分析。專項(xiàng)小組成立后展開(kāi)調(diào)查，調(diào)查時(shí)間涵蓋為患者就診全過(guò)程，進(jìn)行相關(guān)資料的收集，包括門診記錄、住院病歷、手術(shù)記錄，以及患者及家屬和醫(yī)護(hù)人員雙方訪談?dòng)涗浀取?/p>

1.3.2 尋找直接原因。對(duì)發(fā)生的投訴糾紛事件進(jìn)行整理，找出發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因，采用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來(lái)尋找近端原因。近端原因按照分類原則作初步分析和必要措施，并及時(shí)介入，以免產(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果［3］。

1.3.3 確定根本原因。根據(jù)RCA理論的篩選標(biāo)準(zhǔn)：辨別是根本原因還是近端原因，當(dāng)此原因不存在時(shí)，此問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，若再有相同誘發(fā)因素，還會(huì)有類似問(wèn)題發(fā)生嗎？答“是”為近端原因，答“否”為根本原因，以此從近端原因中篩選出根本原因。

1.3.4 制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。根據(jù)確認(rèn)的根本原因和直接原因，采用文獻(xiàn)研讀和專家咨詢的方法，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量趨勢(shì)

2014—2016年詳細(xì)記錄在案的醫(yī)療投訴共有176件，其中2014年45件，占總案件數(shù)的25.57%；2015年54件，占總案件數(shù)的30.68%；2016年77件，占總案件數(shù)的43.75%。整體呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。

2.2 投訴級(jí)別

176例投訴中，院級(jí)投訴104例，占投訴總數(shù)的59.09%；其他包括衛(wèi)生行政部門投訴、法院投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴等（見(jiàn)圖1）。

圖1 無(wú)錫市某三級(jí)甲等醫(yī)院投訴級(jí)別分布情況

2.3 投訴患者基本情況

2.3.1 投訴患者性別分類。176例投訴中，男性患者有92例（占比為51.98%）；女性患者有85例（占比為48.02%），其中1例有2位患者。

2.3.2 投訴患者年齡分布。按投訴者年齡分類（見(jiàn)圖2）?？梢钥闯觯S年齡的增長(zhǎng)，投訴發(fā)生數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，老年人發(fā)生較多。

2.4 投訴場(chǎng)所分布情況

176例投訴中，按發(fā)生場(chǎng)所分，急診12例（占6.82%），門診 7例（占 3.98%），病房 152例（占86.36%），從整體上來(lái)看，投訴患者大部分來(lái)自病房。

圖2 無(wú)錫市某三級(jí)甲等醫(yī)院投訴患者年齡分層

2.5 投訴科室分布情況（投訴數(shù)量排名前十五的科室）

總體來(lái)說(shuō)：急診多于一般臨床科室，手術(shù)科室多于非手術(shù)科室和醫(yī)技科室見(jiàn)表1。

2.6 與患者溝通情況

176例投訴中，與患者溝通次數(shù)最多達(dá)20次，也有未溝通。通過(guò)1次溝通解決的投訴77例，占43.75%；通過(guò)2次溝通解決的投訴50例，占28.41；通過(guò)3次溝通解決的投訴28例，占15.91%；通過(guò)4次溝通解決的投訴9例，占5.11%；通過(guò)5次溝通解決的投訴7例，占3.98%；通過(guò)6次溝通解決的投訴2例，占1%。除去極端的0次溝通1次和20次溝通2次，一般解決1例醫(yī)療投訴平均需1.99次溝通。

表1 投訴科室分布情況 ［n，（%）］

2.7 投訴糾紛情況

依據(jù)RCA理論，對(duì)176醫(yī)療投訴案例進(jìn)行逐一的根本原因分析，整合同類原因后，得到引起醫(yī)療投訴的主要原因8條。其中，溝通不良82例次，占46.59%；患者及家屬不理解50例次，占28.41%；診療技術(shù)欠缺25例次，占14.20%；責(zé)任心較差9例次，占5.11%；服務(wù)態(tài)度較差5例，占2.84%；核心制度落實(shí)不到位3例，占1.70%；后勤保障不到位1例次，占0.57%；搶救不到位1例次，占0.57%。通過(guò)帕累托圖法分析之后，溝通不到位，患者及家屬不理解是A類原因，診療技術(shù)欠缺是B類原因（見(jiàn)圖3）。

圖3 醫(yī)療投訴根因內(nèi)容的帕累托圖

3 討論

通過(guò)分析得知產(chǎn)生醫(yī)療投訴根本原因主要是以下三條。

3.1 溝通不良

醫(yī)患糾紛的首要原因產(chǎn)自于溝通不良：（1）溝通不到位。①對(duì)診療的注意事項(xiàng)未進(jìn)行指導(dǎo)或指導(dǎo)內(nèi)容不詳細(xì)；②對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后，以及可能存在風(fēng)險(xiǎn)及意外情況未進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明；③對(duì)診療方法可達(dá)預(yù)期目標(biāo)的局限性及采取此診療方法的必要性未進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明或溝通不到位；④對(duì)診療過(guò)程中需自費(fèi)的藥品及耗材未進(jìn)行說(shuō)明或說(shuō)明不到位。（2）溝通技巧欠缺：①對(duì)患者的多次、重復(fù)提問(wèn)，顯露不良情緒，溝通用詞、聲音語(yǔ)調(diào)未注意；②醫(yī)護(hù)人員僅僅關(guān)注了患者的病情，對(duì)病人缺乏人文關(guān)懷；③存在“以患者為中心”的服務(wù)理念淡薄現(xiàn)象。

3.2 患者及家屬不理解

患者及家屬不理解主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：（1）專業(yè)知識(shí)方面：患者及家屬中鮮有醫(yī)學(xué)相關(guān)背景，大多數(shù)投訴情況下，患者可能對(duì)醫(yī)方從專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)角度歸因?yàn)檎５脑\療結(jié)果當(dāng)做醫(yī)方診療失誤或事故。如患方認(rèn)為沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，或未見(jiàn)病情好轉(zhuǎn)、以及遇到康復(fù)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)證時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知偏差［4］。（2）工作流程方面：患者對(duì)于醫(yī)院規(guī)定的工作流程不理解，如按照規(guī)定上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。上級(jí)對(duì)下級(jí)可修改一般及危重的文字材料，不能修改數(shù)據(jù)，修改必須在72小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)患者家屬看見(jiàn)護(hù)士補(bǔ)充記錄、重新謄清時(shí)便認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員修改病案［4］。（3）文件制度方面：患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的文件了解程度較低，容易在與醫(yī)務(wù)人員溝通過(guò)程中產(chǎn)生矛盾。如當(dāng)前隨著納入醫(yī)保體系的人員種類增多，范圍擴(kuò)大，有些費(fèi)用隨著醫(yī)院等級(jí)不同，支付標(biāo)準(zhǔn)也不相同，這就造成部分前來(lái)就診或報(bào)銷的患者不理解，誤認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作人員收費(fèi)出錯(cuò)或醫(yī)院亂收費(fèi)。

3.3 診療不到位

診療技術(shù)欠缺在176例中占14.20%，需持續(xù)關(guān)注整改。主要存在三個(gè)問(wèn)題：（1）診療操作不規(guī)范：未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行操作，容易造成院內(nèi)感染、醫(yī)療事故等不良事件的發(fā)生。（2）診療技術(shù)欠缺：如醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)期間，由于自身臨床技術(shù)水平欠缺，造成患者術(shù)后不良反應(yīng)。（3）對(duì)患者的病情觀察不到位，容易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，造成病情延誤，甚至加重患者病情。

4 對(duì)策

經(jīng)過(guò)醫(yī)療投訴根因分析之后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴事件在很大程度上是可以避免的，因此，采取“預(yù)防為主，防治結(jié)合，提高綜合服務(wù)能力”策略，提出參考性意見(jiàn)。

4.1 預(yù)防為主

4.1.1 成立臨床+行政雙質(zhì)控小組（PDCA）。根據(jù)十八項(xiàng)核心制度等規(guī)章制度，制定關(guān)于電子處方、病歷書寫、圍手術(shù)期管理、不良事件報(bào)告等方面的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)表，并規(guī)范檢查的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，確立實(shí)施方法和操作辦法，對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行定期和不定期考核，對(duì)質(zhì)量控制的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和反饋。根據(jù)反饋結(jié)果，每季度篩選出重點(diǎn)科室作為重點(diǎn)考察、詳細(xì)評(píng)估、嚴(yán)肅整改對(duì)象，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，實(shí)行“責(zé)任劃定、優(yōu)獎(jiǎng)劣罰”的辦法，督促醫(yī)、護(hù)、技人員規(guī)范自身操作，減少醫(yī)院不良事件的發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

4.1.2 進(jìn)行CPD教程訓(xùn)練，進(jìn)行思想轉(zhuǎn)變、排查。CPD，即Continuing Professional Development（持續(xù)專業(yè)發(fā)展），是思想和技術(shù)的結(jié)合，重點(diǎn)是樹立明確的結(jié)果，幫助管理自己的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)，超越任何初始訓(xùn)練，同時(shí)也是一個(gè)記錄和反思學(xué)習(xí)、發(fā)展的過(guò)程。醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)化被動(dòng)處理為主動(dòng)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在驅(qū)動(dòng)去改善自己薄弱環(huán)節(jié)或是做得不到位的地方，不論在醫(yī)學(xué)人文方面還是診療技術(shù)方面，醫(yī)、護(hù)、技人員轉(zhuǎn)變思想，主動(dòng)排查、反思自身問(wèn)題，針對(duì)自身問(wèn)題進(jìn)行整改。主管部門可提供專業(yè)發(fā)展概述，幫助醫(yī)生找出自身技能與發(fā)展目標(biāo)之間的差距，促使醫(yī)生主動(dòng)向投訴率低或無(wú)投訴的人員學(xué)習(xí)、請(qǐng)求指導(dǎo)。在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，醫(yī)、護(hù)、技人員記錄自己的成就、進(jìn)步、反思總結(jié)，從而進(jìn)一步提高自身內(nèi)在知識(shí)及外在能力。

4.2 防治結(jié)合

4.2.1 正確對(duì)待投訴，積極處理問(wèn)題。醫(yī)院對(duì)待投訴的態(tài)度直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展。如能妥善處理糾紛、投訴，則將反敗為勝，給醫(yī)院帶來(lái)好的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益；如果處理不當(dāng)，則會(huì)直接損害醫(yī)院聲譽(yù)，造成損失。因此正確對(duì)待，直面問(wèn)題，積極處理，將投訴看做機(jī)遇，借不利局面凸顯醫(yī)院良好的服務(wù)態(tài)度，才能為醫(yī)院塑造良好聲譽(yù)，創(chuàng)造更好的效益。此外，醫(yī)患溝通人員在溝通過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真、耐心地聽(tīng)取患者傾訴，釋放投訴患者或家屬的不良情緒，并從中可以洞察潛在需求和最終訴求，從而有針對(duì)性的處理。

4.2.2 制定醫(yī)療投訴處理路徑。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)思想，糾紛投訴辦公室及臨床醫(yī)務(wù)人員可對(duì)已發(fā)生的投訴案例進(jìn)行原因分類，針對(duì)處理流程、解決方式、細(xì)節(jié)等進(jìn)行回顧性梳理，制定出最佳的醫(yī)療投訴處理路徑，什么樣的投訴，該怎么處理，該找哪些人協(xié)助處理，各個(gè)聯(lián)絡(luò)員的電話等等［5］，可供以后發(fā)生的醫(yī)療投訴事件借鑒，不斷推進(jìn)患者投訴處理制度化、規(guī)范化、流程化，快速解決患者的投訴問(wèn)題，提高患者滿意度。

4.3 提升綜合服務(wù)能力

4.3.1 提升醫(yī)學(xué)人文服務(wù)能力。醫(yī)院可采取“教育、實(shí)踐、激勵(lì)”三步走措施提高醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文服務(wù)質(zhì)量。一是院方組織，提供醫(yī)患溝通學(xué)集體授課、CBL分析、情景模擬等教學(xué)；二是定期組織干部考察觀摩；三是對(duì)于零投訴、或者對(duì)非醫(yī)源性投訴妥善處理的醫(yī)務(wù)人員、科室進(jìn)行嘉獎(jiǎng)，從而大規(guī)模提升醫(yī)護(hù)醫(yī)學(xué)人文服務(wù)能力。

4.3.2 提高醫(yī)學(xué)技術(shù)水平。提高醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量的生命線，診療技術(shù)水平是病人選擇醫(yī)院的先決條件。醫(yī)院可通過(guò)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展“外派學(xué)習(xí)、名師引進(jìn)、青年培養(yǎng)”的人才培養(yǎng)模式，不斷提高醫(yī)生診療水平，減少因診療技術(shù)引起的醫(yī)療糾紛和投訴。

4.3.3 加強(qiáng)后勤保障服務(wù)能力。隨著生活水平提高，病人就診體驗(yàn)要求也不斷提高，對(duì)于診療環(huán)境及布局、食堂飲食、醫(yī)療設(shè)備、病房條件等都有了較高的要求，這就需要醫(yī)院后勤走入臨床、走入群眾，定期巡查，了解患者需求，排除安全隱患。

5 成效

2017年1—10月份醫(yī)療安全（不良）事件212起，同比上升52.5%；其中Ⅰ級(jí)事件9起，同比下降26.3%；Ⅱ級(jí)事件12起，同比下降15.3%。醫(yī)務(wù)人員的糾紛預(yù)防意識(shí)大大提高，Ⅰ、Ⅱ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件在下降。2017年1—10月共發(fā)生投訴糾紛40例，較2014年—2016年同期相比下降16.7%，補(bǔ)償金額同期下降44%。