季寶軼，江 濤*，吳穎雄

（1南京醫(yī)學會醫(yī)鑒辦，江蘇 南京 210003；2南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 210023）

［關(guān)鍵字］ 醫(yī)師；多點執(zhí)業(yè)；非法行醫(yī)；法律規(guī)制

醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”最早可見于2009年3月17日國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，同年9月，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)及管理進行了初步規(guī)定。此后，該政策經(jīng)過地區(qū)試點、全面試點、全面實施、深入推進等階段，歷經(jīng)多方博弈，最終寫入2017年2月出臺的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊辦法》，從法律上完成了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題的補充［1］。這項經(jīng)過充分調(diào)研、實踐直至運行的公共衛(wèi)生政策，改變了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊長期以來的一般規(guī)則。從定義上厘清多點執(zhí)業(yè)及與其近似情形的關(guān)系，從本質(zhì)上探尋醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)問題的法律規(guī)制，以期獲得改善醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境的有益思考，是本文論述的重點。

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與其近似情形的分析

1.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

《江蘇省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)定義為“符合法定條件的臨床、口腔、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（不含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師），經(jīng)所屬衛(wèi)生計生行政部門注冊后在本省行政區(qū)域內(nèi)兩個或兩個以上醫(yī)療機構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動的行為”，具有以下幾個方面的特點：其一，能夠開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師類別為臨床、口腔、中醫(yī)，將類別為公衛(wèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師排除在外，把握住了問題的主要脈絡；其二，明確進行多點執(zhí)業(yè)前需要在相關(guān)行政部門完成注冊手續(xù)；其三，限定了多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)的所屬區(qū)域，仍在江蘇省內(nèi)，即不得跨省域執(zhí)業(yè)；其四，改從事“診療”活動為從事“執(zhí)業(yè)”活動，填補了原先規(guī)定存在的缺陷，解決了實際工作過程中可能存在的一些問題，因為診療活動一般僅指詢問病史、體格檢查等診斷行為與開具處方、手術(shù)操作等治療過程，而醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的含義更為廣泛，不僅包括了診療活動，還有開具疾病診斷證明、死亡證明等文書，以及對特定患者或特定疾病展開調(diào)查的行為。另外，《江蘇省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》還規(guī)定了四種情況不屬于多點執(zhí)業(yè)的情形：一是實施現(xiàn)場緊急救治；二是獲準的會診、進修、學術(shù)交流等；三是指令性任務，包括巡回醫(yī)療、義診、突發(fā)事件或災難救援等；四是在醫(yī)療集團或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的流動執(zhí)業(yè)，以及對口支農(nóng)、幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)。

1.2 與醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)相似的情形

1.2.1 兼職。是指在本職之外兼任其他職務。在醫(yī)療行業(yè)的語境下，兼職含有兼任的職務仍為從事醫(yī)療相關(guān)服務的語義。這一點，在1989年衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于醫(yī)務人員業(yè)余服務和兼職工作管理的規(guī)定》可以得到印證。該規(guī)定指出，醫(yī)務人員在外單位的兼職行為，從事的是與其原技術(shù)職務相應的服務。該規(guī)定對于派出單位的資質(zhì)、醫(yī)務人員的資質(zhì)、業(yè)余服務時間、勞動報酬及一些限制條件等都作了具體限定。上世紀八十年代末出現(xiàn)這一規(guī)定并非空穴來風，它充分反映了在當時經(jīng)濟體制改革起步過程中，衛(wèi)生行政部門為滿足部分醫(yī)療技術(shù)骨干謀求技術(shù)換報酬的愿望，是對保持醫(yī)務人員技術(shù)隊伍的穩(wěn)定性做出的努力。該規(guī)定甚為嚴苛，其實并未解決實際問題，一些問題處于擱置狀態(tài)。到了2000年，中共中央組織部、人事部、衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》中再次指出，醫(yī)療機構(gòu)可以聘用“兼職技術(shù)骨干”，以實現(xiàn)專兼職的聯(lián)合，補足日常工作中的不足之需。1989年與2000年的兩份文件所提到的兼職一詞，應為同一含義，這種獲得批準后的執(zhí)業(yè)行為，應當被認為與多點執(zhí)業(yè)一樣具有合法性，但二者仍存在區(qū)別。其一，按照兼職的相關(guān)規(guī)定，兼職必須由聘用單位與應聘人所屬單位簽訂協(xié)議書，換言之，兼職需要醫(yī)師所在的第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的批準，按江蘇省的相關(guān)通知要求，第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的批準并不是必要條件。其二，兼職有著嚴格的工作時長的限定，按照文件規(guī)定，醫(yī)務人員在兼職單位每人每周最多不得超過二個工作日，而醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)則沒有這種限制，在多家醫(yī)療機構(gòu)中分別工作多長時間、完成多少工作量完全由醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)商定，說明在多點執(zhí)業(yè)情形下，醫(yī)療機構(gòu)之間的地位完全平等，而在兼職中，主要以第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)為主。其三，在衛(wèi)生行政部門的管理上，多點執(zhí)業(yè)需要完成備案工作，即在其他醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)前，醫(yī)師需要至衛(wèi)生行政部門履行相關(guān)手續(xù)，增加執(zhí)業(yè)地點，而兼職由兩家醫(yī)療機構(gòu)簽定協(xié)議即可。當然，這也可能與1989年關(guān)于兼職的管理規(guī)定出臺時，醫(yī)師執(zhí)業(yè)還未有注冊的要求有關(guān)。

1.2.2 外出會診。原衛(wèi)生部于1982年4月7日下發(fā)的《醫(yī)院工作制度》中“院外會診”項目，意指在醫(yī)院出現(xiàn)棘手的疑難病例時，由院方提起邀請外院專家的請求，以獲得技術(shù)層面上的支持。因該項規(guī)定中未能明確相關(guān)當事方的權(quán)利義務，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)師外出會診在實踐中逐步成為部分醫(yī)師“走穴”的保護傘。國家衛(wèi)生行政部門出于規(guī)制執(zhí)業(yè)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量，尤其是保護患者的醫(yī)療安全以及填補該項目上的法律空白的考慮，2005年7月1日起正式實施《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。該項規(guī)定較《醫(yī)院工作制度》中的相關(guān)條款，對醫(yī)師外出會診，做了比較多的限制，如會診前需要征得患方同意，應邀醫(yī)院可以拒絕派出會診人員，會診后會診情況需要通報，文件中對會診費用結(jié)算也做了明確規(guī)定。該項規(guī)定的出臺，結(jié)合1999年5月起實施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，一定程度上遏制了非法“走穴”行為。與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為相比，外出會診雖然也是一種合法的院外執(zhí)業(yè)行為，但二者具有明顯不同。其一，外出會診由邀請醫(yī)院征得患方同意后提起，受邀醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)也需要同意其外出執(zhí)業(yè)，醫(yī)師外出會診是一種被動行為，而多點執(zhí)業(yè)則是由當事醫(yī)師自行決定，具有主動性。其二，邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)在邀請會診時，可以擬定邀請的醫(yī)師，也可以僅擬定專業(yè)技術(shù)職務任職資格，不限定具體的人。其三，關(guān)于注冊手續(xù)，外出會診的醫(yī)師并不需要至衛(wèi)生行政部門辦理相關(guān)手續(xù)，這點與兼職類似。其四，在費用結(jié)算上，會診中產(chǎn)生的費用應當向受邀醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)支付，而不得交給受邀醫(yī)師，而多點執(zhí)業(yè)中產(chǎn)生的勞務費沒有這種限定，因為多點執(zhí)業(yè)行為中所涉各醫(yī)療機構(gòu)是平等主體，與當事醫(yī)師分別具有勞動關(guān)系，給付的是勞動報酬。同時，按照江蘇省物價部門的規(guī)定，外出會診的費用有明確限定，本市的外出會診為100元/次，非本市的為200元/次。

1.2.3 “走穴”。“走穴”并不是一個專業(yè)的學術(shù)概念，其本來的意思是指演員出于撈外快的目的，私自到所屬單位外演出的行為，后來逐步推演到教師走穴、工廠中技術(shù)骨干走穴等，還有本文中探討的醫(yī)師走穴，就是指醫(yī)師為了額外收入而私自外出進行診療活動?？梢姡t(yī)師為了“額外收入”違法“私自外出”行為，使走穴具有了強烈的貶義。誠然，其產(chǎn)生有一定的客觀性與必然性，反映了在我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系，特別是具有事業(yè)單位屬性的公立醫(yī)院中，醫(yī)師個人的人力資本產(chǎn)權(quán)讓渡于公共領域，卻不能得到善用、體現(xiàn)和獲得合理的報償，但“走穴”行為，缺乏保障患者生命健康和診療秩序的監(jiān)管機制，是單純?yōu)樽非蠼?jīng)濟利益的私人行為，應當被否定。盡管“走穴”行為與前文所述的兼職、外出會診有著深刻的歷史淵源，與多點執(zhí)業(yè)在形式上也不乏近似之處，但“違法性”是其本質(zhì)上的不同點。

以上對多點執(zhí)業(yè)地點的診療方式從當事醫(yī)師的主從性、是否需要所在醫(yī)療機構(gòu)及上級衛(wèi)生行政部門批準，以及合法性等方面進行了梳理，具體相互比較情況見表1。

表1 多點執(zhí)業(yè)及其相似情形的對比

2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律規(guī)制

2.1 一般情形

關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)的問題，衛(wèi)生行政部門制定了許多法律法規(guī)，形式上不完善，內(nèi)容上亦存在沖突。關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的具體規(guī)定，一般由各省級衛(wèi)生行政部門制定，以通知形式下發(fā)，這樣的規(guī)定至多為內(nèi)部規(guī)定。而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確要求醫(yī)師按照注冊的地點進行執(zhí)業(yè)，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》則在第二十五條規(guī)定，相關(guān)規(guī)定“另行制定”，造成法律法規(guī)銜接不暢。2017年2月出臺的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊辦法》對多個機構(gòu)執(zhí)業(yè)的問題有了具體規(guī)定，但仍將醫(yī)師定期考核信息更新的權(quán)力賦予了主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)。在此期間，雖然醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在政策層面推進，但因一度缺乏法律層面的規(guī)范，導致醫(yī)師產(chǎn)生多點執(zhí)業(yè)形式和實體上是否構(gòu)成非法行醫(yī)的疑惑。

雖然“非法行醫(yī)”一詞頻頻出現(xiàn)于衛(wèi)生行政部門的相關(guān)文件，但查閱1978年以來衛(wèi)生行政部門的文件，尚未有涉及“非法行醫(yī)”定義、構(gòu)成要件或者要素、特征的文件出臺，法律適用上存在大量爭議［2，3］。不過，《刑法》對于非法行醫(yī)罪卻有明確認定，第三百三十六條將“非法行醫(yī)罪”界定為，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的行為。但涉及到非法行醫(yī)罪本身，理論界仍然存有爭議，爭議的主要關(guān)鍵點在于本罪的主體和客體。

主體方面，體現(xiàn)在對于“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”認定上，雖然相關(guān)行政法規(guī)中并無相關(guān)定義，但在一些文件中散見相關(guān)解釋性的說明。2001年8月8日，《衛(wèi)生部關(guān)于對非法行醫(yī)罪犯罪條件征詢意見函的復函》中關(guān)于“在‘未被批準行醫(yī)的場所’行醫(yī)”問題一條中指出：具有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人在“未被批準行醫(yī)的場所”開展診療活動屬非法行醫(yī)。如果按照此文件中的說法，那么衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中多點執(zhí)業(yè)的第二類僅僅要求備案，是否存在超出注冊地點進行醫(yī)療診治的行為呢？如果僅照此斷章取義的照搬，似乎此類人員行醫(yī)的行為有被歸入非法行醫(yī)的可能。另一方面是存在將“國家對醫(yī)療工作管理制度”納入直接客體是否合適的爭議，因本文探討的是多點執(zhí)業(yè)問題，關(guān)于該問題不予贅述。

按照《刑法》相關(guān)法條，非法行醫(yī)罪的主體應被認為是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”，所以主體的認定，關(guān)鍵在于“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的認定。通常認為，醫(yī)師要具有資格應具備四個要件：通過醫(yī)師資格考試、經(jīng)過衛(wèi)生行政部門注冊、按照執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)、按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)。四個要件需要同時滿足，只要不具備其中任意一點，即應被認定為未具有完備的執(zhí)業(yè)資格。在醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)行政法規(guī)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊暫行辦法》中對醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資格設置了較為嚴茍的程序限制，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中第八條的規(guī)定，需要通過國家統(tǒng)一組織的考試；而后的第九條至第十二條對參加考試人員的資格、條件等進行了更進一步的細化和補充。筆者注意到，該規(guī)定還只是指一種從業(yè)最基本前提，以用于證明相關(guān)行為人具備了一定行醫(yī)技能，表示的是其已具備一種資歷、獲得了一項能力的證明，其后，還要歷經(jīng)至相關(guān)衛(wèi)生行政機關(guān)“注冊”這一行政許可的行為，以最終獲得“執(zhí)業(yè)資格”，同時明確行為人的執(zhí)業(yè)地點，并按其供職情況按類別劃定執(zhí)業(yè)范圍。

所以在理論上，對于主體資格認定上存在差異，尤其在《刑法》中表述的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”與醫(yī)療衛(wèi)生行政法規(guī)中的一般表述“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”存有差別的情況下，更增煩擾。也由此按“醫(yī)師資格考試是否通過”、“衛(wèi)生行政部門是否注冊”和“是否在注冊的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點行醫(yī)”的遞進要求分成了三類觀點，筆者傾向于兩要素的滿足，即認為“醫(yī)師資格考試通過”及“衛(wèi)生行政部門注冊”是構(gòu)成醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格取得的必要要件。雖然醫(yī)學是一個繁雜的科學，但如果按照目前分類過于細化的分科去判定“罪”與“非罪”，實在過于嚴苛。衛(wèi)生部在2005年《關(guān)于醫(yī)療事故爭議中超范圍行醫(yī)性質(zhì)認定問題的批復》中提到，“診療活動超出登記范圍，不屬于‘非法行醫(yī)’”。據(jù)此理解，一位放射科的醫(yī)師去進行心臟病的手術(shù)并不是未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，并不是非法行醫(yī)，而只是超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)的違規(guī)行為。司法層面則曾與此有過差異，在2008年5月9日施行的《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》中，規(guī)定了五種構(gòu)成“非法行醫(yī)”主體的情形后，則對主體范圍的界定更為審慎，在2016年12月12日的修訂后的版本中，更進一步刪除了未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情形，與衛(wèi)生行政部門的規(guī)定逐步統(tǒng)一。

綜上所述，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，只要滿足了“醫(yī)師資格考試通過”和“衛(wèi)生行政部門注冊”，就不應被認定構(gòu)成非法行醫(yī)罪。所以，理論上醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不會構(gòu)成“非法行醫(yī)”。雖然有學者認為，在一個陌生的環(huán)境中、在一個陌生的團隊支持下，開展診療活動是對就診者健康的一種侵犯，從危害上看與未取得醫(yī)生資格的人相比差距并不是很大［4］，但經(jīng)過上文的分析可見，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與非法行醫(yī)罪的行為在實體和形式上還是具有較多不同之處的，也就是說當前規(guī)定下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并不會構(gòu)成“非法行醫(yī)”。

2.2 特殊情形

可以肯定的是，醫(yī)師“走穴”仍然存在于日常醫(yī)療活動之中，醫(yī)療資源的分配不均為“走穴”的滋生提供了肥沃的“土壤”，“走穴”屢禁不止，衛(wèi)生行政部門應負起管理責任。

在《刑法》中，與醫(yī)療相關(guān)的罪行并不多，主要有兩條，分別是第三百三十五條關(guān)于“醫(yī)療事故罪”的規(guī)定，以及第三百三十六條關(guān)于“非法行醫(yī)罪”的規(guī)定。按第三百三十五條規(guī)定，醫(yī)療事故罪從法條的字面意思上看，其主體指的是醫(yī)務人員［5］。如據(jù)此理解，所有能稱得上醫(yī)務人員的行為人均有可能構(gòu)成醫(yī)療事故罪，存在“走穴”行為的醫(yī)師似乎可能構(gòu)成該罪的主體，但醫(yī)療事故本身是有明確定義的。《醫(yī)療事故處理條例》將醫(yī)療事故定義為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?？梢?，醫(yī)療事故的主體是“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員”，此“醫(yī)療機構(gòu)”當然是指患者接受治療時所在醫(yī)療機構(gòu)，“其醫(yī)務人員”是指患者接受治療時所在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員?！白哐ā钡尼t(yī)師與患者接受治療時所在醫(yī)療機構(gòu)沒有關(guān)聯(lián)，不是屬于該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員，因此，“走穴”的醫(yī)師不構(gòu)成醫(yī)療事故罪的主體。前文關(guān)于非法行醫(yī)罪的主體已經(jīng)有過詳細闡述，鑒于“走穴”的醫(yī)師具有完備的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，所以參與“走穴”的醫(yī)師亦不會構(gòu)成非法行醫(yī)罪的主體。

對于“走穴”行為，根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療相關(guān)法規(guī)，難以對其定性，僅能稱其為違規(guī)，但究竟違了哪個規(guī)范，如何處罰，實則語焉不詳。即便是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，也僅在其第十四條第一款要求，醫(yī)師進行執(zhí)業(yè)的前提是注冊，執(zhí)業(yè)時要注冊的事項進行，而違反此規(guī)定的罰則缺位。實際上，對于“走穴”，2004年5月10日衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)嚴厲打擊非法行醫(yī)專項整治工作方案的通知》提到，“外地醫(yī)務人員來本行政區(qū)域內(nèi)從事醫(yī)療活動，未對其執(zhí)業(yè)證書變更登記的”，似乎有將“走穴”這一不法行為劃入非法行醫(yī)的意味。但是，這份文件是一項專項整治工作方案，整治活動結(jié)束時，相關(guān)規(guī)定就不再有效力。果然，2005年4月19日衛(wèi)生部等七部委下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈打擊非法行醫(yī)專項行動方案〉的通知》中就未再見到關(guān)于“走穴”的描述。此后的打非專項行動都是延續(xù)2005年規(guī)定，本質(zhì)上并無差異。因此，現(xiàn)行的行政法規(guī)中也無調(diào)整“走穴”行為的條款。

“走穴”醫(yī)師不構(gòu)成“醫(yī)療事故罪”或“非法行醫(yī)罪”的主體，實際上并不是一件好事。因為在《刑法》中還有其他條款，如過失致人死亡罪和過失致人重傷罪，本來，根據(jù)刑法理論中法條競合的原則“特別法優(yōu)于一般法”，醫(yī)療過程中的嚴重過失行為可以適用“醫(yī)療事故罪”或“非法行醫(yī)罪”，但“走穴”不會構(gòu)成這兩罪，于是“走穴”過程中因嚴重過失造成嚴重后果的行為就只能適用其他涵義更為寬廣的法條，如“過失致人死亡罪”和“過失致人重傷罪”，這似乎又帶來了量刑是否過重的問題。而且，在實踐中一旦發(fā)生嚴重醫(yī)療糾紛，由于“走穴”行為存在違法性，往往可能不經(jīng)過鑒定程序，直接認定過錯，使醫(yī)療機構(gòu)處于十分不利的地位。

3 思考

3.1 明確違規(guī)醫(yī)療行為定性是進一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境的重要前提

最為合適的做法，應當是以法律、法規(guī)形式明確對“走穴”行為的定性，然后按其危害程度予以不同形式的處罰。同時，目前“走穴”行為越來越多地表現(xiàn)以“外出會診”形式，其中尤以會診手術(shù)為著，這樣，考慮修訂醫(yī)師外出會診相關(guān)規(guī)定，對會診手術(shù)中的擇期手術(shù)加以限制，應能起到一定的效果。對違法行為嚴厲管控，疏導醫(yī)師執(zhí)業(yè)時選擇規(guī)范的、可控的方式進行，是維護診療秩序、保障醫(yī)療安全的必然選擇，相關(guān)衛(wèi)生行政部門任重而道遠。

3.2 明確醫(yī)療糾紛由當事醫(yī)療機構(gòu)負責處理，對改善執(zhí)業(yè)環(huán)境具有重要意義

近幾十年來，醫(yī)療糾紛始終是社會上的焦點問題，政府層面對此也十分重視，采取積極的立法措施應對這一焦點問題。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的試行過程中，曾對發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處置問題以醫(yī)院與醫(yī)師協(xié)議方式確定，這是不恰當?shù)?。醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師相比較，顯然醫(yī)療機構(gòu)比醫(yī)師流動性小，不至于讓患方當事人難以找到訴求對象；而在糾紛的處理過程中，讓處于矛盾雙方的患者與醫(yī)師直接對話對于醫(yī)療糾紛的處理常常難以收到好的效果。至于醫(yī)療機構(gòu)是否有權(quán)向當事醫(yī)師進一步追償，則應按照多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師與該醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系進行區(qū)分，存在勞動關(guān)系或雇傭關(guān)系的，按醫(yī)院規(guī)章制度進行處理；存在承攬合同關(guān)系的，按約定進行處理；存在委托關(guān)系的，只要能夠證明醫(yī)師在受托范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師就不應再承擔相關(guān)賠償責任［6］。從形式上看，明確由發(fā)生醫(yī)療損害事件的醫(yī)療機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛，可讓醫(yī)師不必彷徨于醫(yī)患糾紛的漩渦之中，而把更多的時間、精力投入到參與診療活動中去。

3.3 優(yōu)化醫(yī)療糾紛的處理是改善執(zhí)業(yè)環(huán)境的重要途徑

2008年1月24日南京市司法局和衛(wèi)生局聯(lián)合出臺了《關(guān)于在南京地區(qū)推行醫(yī)療責任保險建立第三方調(diào)解機制的意見》，一方面以行政權(quán)力強制推行醫(yī)療責任保險，另一方面，探索醫(yī)療責任保險與人民調(diào)解機制的結(jié)合。實施多年以來，解決了大量的醫(yī)療糾紛，逐步成為非訟形式下解決醫(yī)患糾紛的重要途徑，大有取代衛(wèi)生行政部門主持糾紛調(diào)處的趨勢［7］。

同時期開始運行的醫(yī)療責任保險，也為醫(yī)療糾紛的解決提供了一定幫助，但目前的醫(yī)療保險尚不夠細致，還可以進一步深入。其實，醫(yī)療保險應做到多險種并存：首先，最低層次的應有強制的醫(yī)療責任保險，形式和內(nèi)容類似于車輛險中的機動車交通事故責任強制保險；其次，需要有覆蓋全面的醫(yī)療責任保險可供自由選擇，不同的專業(yè)科室、不同的賠償額度、不同的免賠額等分別有不同檔次，交費人不拘泥于醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師也可以自行購買；最后，針對不同的醫(yī)療項目設計不同的醫(yī)療意外險，以供患方選擇。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，形式上可以形成醫(yī)療責任保險與醫(yī)療意外保險的競合，此時可以通過醫(yī)療損害鑒定，以明確醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療過程中是否存在醫(yī)療責任，若不存在責任，按醫(yī)療意外獲取補償；若存在責任，按醫(yī)方所承擔責任的比例，由醫(yī)療責任險支付補償費用，未達到100%的部分，仍按醫(yī)療意外獲取保險的補償。全面的救濟途徑，將為鈍化醫(yī)患矛盾提供重要出路。