張 濤 沈 茜 徐 虹 方曉燕 翟亦暉 龔一女 繆千帆

難治性腎病綜合征通常需要長期使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑[1]。長期使用糖皮質(zhì)激素的患兒可出現(xiàn)白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、高血壓甚至生長遲緩等并發(fā)癥，長期使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)會出現(xiàn)腎毒性、高血糖、頭痛和高血壓[2]等，部分患兒還會出現(xiàn)CNI依賴而無法停藥。2004年國外嘗試在兒童難治性腎病綜合征中使用RTX[3]，結(jié)果顯示可顯著減少尿蛋白復發(fā)次數(shù)。國內(nèi)僅有孫利等(n=12)[4]和黃建萍等[5](n=5)關(guān)于RTX治療兒童難治性腎病綜合征的小樣本報道，缺少相對較大樣本量和較長隨訪時間的預(yù)后相關(guān)研究。目前研究認為，單用RTX治療難治性腎病綜合征療效短暫，并且多數(shù)患者在B細胞恢復過程中出現(xiàn)復發(fā)[6]。如再次使用RTX可以延長尿蛋白持續(xù)緩解時間，但反復使用RTX有嚴重并發(fā)癥及耐藥風險[7]。本文擬對在復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)使用RTX治療的原發(fā)性腎病綜合征(PNS)患兒的臨床分型、病理類型、使用劑次、是否加用霉酚酸酯(MMF)等進行分析，探討影響RTX療效的因素，并報告隨訪數(shù)據(jù)和RTX不良反應(yīng)，以指導臨床治療。

1 方法

1.1 納入標準 ①在我院接受系統(tǒng)治療的頻復發(fā)-激素依賴或激素耐藥-CNI敏感的原發(fā)性難治性腎病綜合征的患兒；②年齡<18歲；③首次使用RTX治療；④RTX治療后隨訪時間≥6個月。

1.2 診斷標準 ①頻復發(fā)型原發(fā)性難治性腎病綜合征：激素治療初次緩解后半年內(nèi)復發(fā)≥2次或1年內(nèi)復發(fā)≥3次；②激素耐藥型腎病綜合征：足量激素口服治療8周尿蛋白仍陽性[8]；③激素耐藥-CNI敏感腎病綜合征：激素耐藥型腎病綜合征中使用CNI后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；④激素依賴型腎病綜合征：激素減量過程中或激素減停的2周內(nèi)復發(fā)≥2次。⑤尿蛋白復發(fā)：連續(xù)3 d晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為 (+++)或(++++)，或24 h尿蛋白定量≥50 mg·kg-1或 尿蛋白/肌酐(mg·mg-1)≥2.0。⑥尿蛋白緩解：尿常規(guī)尿蛋白陰性及24 h尿蛋白正常[8]。

1.3 治療方案 我院原發(fā)性難治性腎病綜合征治療原則如下，①常規(guī)治療：誘導緩解潑尼松龍(2 mg·kg-1·d-1，6周，最大劑量80 mg·d-1)+鞏固維持治療潑尼松龍(隔日1.5 mg·kg-1·d-1，6周，最大劑量60 mg·d-1，后逐漸減量)。②復發(fā)后治療：重新誘導緩解潑尼松龍(2 mg·kg-1·d-1，6周，最大劑量80 mg·d-1)至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3 d改為1.5 mg·kg-1·d-1，隔日頓服4周，4周后逐漸減量。

RTX使用指征：①頻復發(fā)-激素敏感者：需潑尼松/潑尼松龍>0.5 mg·kg-1·d-1，隔日1次，維持尿蛋白持續(xù)緩解者、聯(lián)合其他免疫抑制劑(包括環(huán)磷酰胺、MMF或CNI等)治療仍出現(xiàn)明顯糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)者；②激素耐藥-CNI敏感者：出現(xiàn)CNI依賴或CNI明顯不良反應(yīng)者。

RTX治療方案：患兒的法定監(jiān)護人簽署對RTX治療知情同意書。糖皮質(zhì)激素或CNI誘導尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，予RTX(每次375 mg·m-2，最大劑量每次500 mg，每周1次，至多2次)治療。糖皮質(zhì)激素在使用RTX治療后3～5月內(nèi)逐漸減停，CNI在RTX治療后1月內(nèi)減停。RTX治療后的隨訪中CD19>1%(絕對值>10·μL-1)為B細胞恢復。B細胞恢復時可考慮加用MMF維持治療(劑量600～1 200 mg·m-2·d-1，分2次)1～2年。需要說明的是，2014年前我院多使用1次RTX，2014年及以后多使用2次RTX。

1.4 RTX治療隨訪方案 RTX治療后每月1次門診隨訪至少包括以下項目，①血常規(guī)、CRP，②肝腎功能，③尿蛋白、肌酐和24 h尿蛋白，④CD19，⑤激素和(或)免疫抑制劑使用情況及其不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0軟件進行分析?；純喊l(fā)病年齡、使用RTX時年齡等計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示；使用RTX前病程、使用RTX后隨訪時間、使用RTX前后復發(fā)次數(shù)等非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計量資料符合正態(tài)分布兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。使用Kaplan-Meier分析進行影響RTX治療效果的單因素分析,使用Cox比例風險回歸法進行影響RTX治療效果的多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2011年3月1日至2016年12月31日符合本文納入和排除標準的原發(fā)性難治性腎病綜合征患兒55例進入分析，男46例(83.6%)，腎病綜合征起病年齡(4.3±2.6)歲，RTX治療前中位病程38(26.0，61.0)個月，使用RTX時年齡(8.8±3.7)歲，RTX治療后隨訪中位時間28.0(17.0，39.3)個月；接受腎活檢患兒49例，其中微小病變(MCD)40例(81.6%)、局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS) 9例；RTX治療1次19例，RTX治療2次36例；36例(65.5%)在隨訪期間加用MMF維持治療；頻復發(fā)-激素依賴患兒39例(70.9%)，激素耐藥-CNI敏感患兒16例。

2.2 接受RTX治療前基線水平比較 表1顯示，以性別、腎病綜合征起病年齡、RTX治療前病程、使用RTX年齡、隨訪時間、RTX治療前1年尿蛋白復發(fā)次數(shù)作為基線水平，對臨床分型、病理分型、RTX治療次數(shù)和隨訪期間是否加用MMF維持治療分別進行單因素分析，與頻復發(fā)-激素依賴比較，激素耐藥-CNI敏感者使用RTX時年齡更小，與FSGS比較，MCD使用RTX時年齡更小，差異均有統(tǒng)計學意義；使用RTX 1/2次、隨訪期間是否加用MMF維持治療，不同基線水平差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 接受RTX治療前基線水平比較

2.3 RTX治療結(jié)果 55例患兒在RTX治療后的持續(xù)緩解時間10.3(5.9,18.3)個月，CD19恢復時間6.0(5.0，7.0)個月。RTX治療后6和12個月的尿蛋白持續(xù)緩解率分別為74.5%和43.6%。RTX治療前和治療后半年復發(fā)次數(shù)分別為2.0(1.0,2.0)和0(0,0.3)，Z=-7.432，P<0.001；1年內(nèi)復發(fā)次數(shù)分別為2.0(1.0,3.0)和1.0(0,1.5),Z=-5.777，P<0.001。RTX治療前和治療后半年糖皮質(zhì)激素使用劑量(mg·kg-1·d-1)為 (0.68±0.39)vs(0.44±0.29)，t=3.541，P=0.01；RTX治療前和治療后1年糖皮質(zhì)激素使用劑量(mg·kg-1·d-1)為(0.61±0.42)vs(0.36±0.32)，t=4.003，P<0.001。

以RTX治療后是否發(fā)生尿蛋白復發(fā)(發(fā)生=0，未發(fā)生=1)為因變量，以RTX治療后是否加用MMF(加用=0，未加用=1)、不同臨床分型(激素耐藥=0，頻復發(fā)-激素依賴=1)、不同病理分型(MCD=0，F(xiàn)SGS=1)、RTX不同劑次(2劑=0,1劑=1)為自變量進行多因素分析，表2顯示，臨床分型、病理分型、使用RTX劑次均未影響RTX治療后尿蛋白持續(xù)緩解率，而預(yù)防性使用MMF可以改善RTX治療后持續(xù)緩解率(OR=4.926，95%CI：2.326～10.436,P<0.001)。

表2 影響RTX治療后尿蛋白持續(xù)緩解時間的COX回歸分析

2.4 RTX后加和不加MMF維持治療結(jié)果 36例患兒在RTX治療后加用MMF維持治療，尿蛋白持續(xù)緩解時間為13.5(9.6，25.3)個月；19例患兒在RTX治療后未使用MMF維持治療，尿蛋白持續(xù)緩解時間3.3(1.4，7.5)個月；圖1顯示，MMF維持治療可明顯延長尿蛋白持續(xù)緩解時間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

圖1 RTX后加用MMF和未加用MMF患兒維持緩解的生存曲線

在36例RTX治療后加用MMF維持治療患兒中，13例在RTX治療前曾使用MMF或聯(lián)合其他免疫抑制劑治療≥6個月。通過對比RTX治療前后加用MMF治療，RTX治療后和前加用MMF尿蛋白持續(xù)緩解時間分別為14.5(7.5,24.0)和9.0(6.0，12.9)個月，差異有統(tǒng)計學意義，Z=2.091，P<0.05。RTX治療前、后加用MMF半年內(nèi)尿蛋白復發(fā)次數(shù)分別為0(0,1)和 0(0,0)，差異無統(tǒng)計學意義，Z=-1.000，P>0.05；1年內(nèi)尿蛋白復發(fā)次數(shù)分別為1(0,1)和 0(0,1)，差異無統(tǒng)計學意義，Z=-1.342，P>0.05。

2.5 RTX不良反應(yīng) 靜脈輸注RTX過程中出現(xiàn)皮疹4例，發(fā)熱、一過性低血壓各1例，調(diào)整RTX滴速后癥狀均得到緩解。隨訪期間出現(xiàn)泌尿道感染4例，肺炎3例，支原體感染和甲型流感病毒感染各2例，鏈球菌感染1例，經(jīng)過抗感染治療后痊愈。1例在使用RTX第9 d出現(xiàn)感染，伴隨低血容量休克和急性腎功能衰竭，糾正后緩解。

3 討論

目前兒童PNS確切的發(fā)病機制仍不清楚，但眾多研究均提示與機體免疫系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān)。腎病綜合征患兒不僅存在淋巴細胞亞群間的比例失調(diào)，還存在細胞因子分泌異常，炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答反應(yīng)可以破壞腎小球屏障，導致腎小球損害[9]。除T淋巴細胞功能紊亂外，B淋巴細胞介導的體液免疫同樣是參與PNS患兒體內(nèi)免疫失衡發(fā)生的重要途徑。有效阻斷B淋巴細胞免疫途徑是治療難治性腎病綜合征的可行途徑之一，是臨床使用RTX治療的免疫學基礎(chǔ)。

不論頻復發(fā)-激素依賴和激素耐藥-CNI敏感的患兒，1或2次RTX均能顯著減少難治性腎病綜合征患兒尿蛋白復發(fā)次數(shù)，延長尿蛋白持續(xù)緩解時間，與既往其他中心[1, 4, 10, 11]報道結(jié)果趨勢相似，但這些研究中RTX治療后尿蛋白持續(xù)緩解時間為9.0～16.0個月[1, 10, 11]，RTX治療后6和12個月尿蛋白持續(xù)緩解率分別為48.0%～89.6%(本文為74.5%)和29.2%～70.3%(本文為43.6%)，不同中心的差異可能與使用RTX患兒的納入標準、隨訪時間、病理類型不一致等相關(guān)。

Sinha等[10]對使用RTX治療的101例頻復發(fā)-激素依賴和33例激素耐藥-CNI敏感患兒進行隨訪發(fā)現(xiàn)前者6個月和12個月尿蛋白持續(xù)緩解率分別為92.1% 和57.6%，后者分別為79.4%和33.3%，尿蛋白持續(xù)緩解時間前者優(yōu)于后者(16個月vs10個月)，認為頻復發(fā)-激素依賴型腎病綜合征RTX治療效果優(yōu)于激素耐藥型腎病綜合征[4, 10, 12]。此外，以往對87例使用RTX治療的激素耐藥難治性腎病綜合征患兒的Meta分析(隨訪2.3～14.0個月)顯示，完全緩解率0～27.3%，部分緩解率21.2%～37.5%，整體緩解率45.6%[13]。本文使用1和2次RTX的頻復發(fā)激素-依賴型和激素耐藥-CNI敏感型難治性腎病綜合征患兒，RTX治療后6和12個月的尿蛋白復發(fā)次數(shù)均明顯減少，兩組患兒RTX治療后尿蛋白持續(xù)緩解時間、治療6和12個月的尿蛋白持續(xù)緩解率差異無統(tǒng)計學意義，提示RTX治療后頻復發(fā)-激素依賴和激素耐藥-CNI敏感患兒均能達到較好的治療效果。

以往部分研究認為，MCD患兒RTX治療效果優(yōu)于FSGS[4, 13-15]。對105例MCD和FSGS患兒進行隨訪(隨訪時間6.0～31.5個月)發(fā)現(xiàn)，MCD患兒在使用RTX后尿蛋白緩解率高于FSGS(68.1%vs44.8%，P=0.017)[13]。本文結(jié)果顯示，MCD患兒和FSGS患兒RTX治療后均能明顯減少6個月的尿蛋白復發(fā)次數(shù)。治療后12個月的尿蛋白持續(xù)緩解率MCD組和FSGS組分別為47.5%和22.2%，雖差異無統(tǒng)計學意義(P=0.31)，但類似的研究結(jié)果也見于Gulati[14]等的報道，33例激素耐藥患兒RTX治療后6個月的MCD組尿蛋白持續(xù)緩解率為64.7%，F(xiàn)SGS組為31.2%(P=0.08)。有待今后進一步擴大樣本量明確不同病理類型的治療效果。

有關(guān)使用RTX不同劑次的研究較少且存在爭議[3, 16-22]。有研究發(fā)現(xiàn)使用1～2次(n=5)RTX持續(xù)緩解時間7.1個月，與使用3～4次(n=17)RTX持續(xù)緩解時間8.2個月相當[23]。本文通過對比使用1次和2次RTX的療效后發(fā)現(xiàn)，均能明顯減少尿蛋白復發(fā)次數(shù)，治療后12個月的尿蛋白持續(xù)緩解率和持續(xù)緩解時間差異均無統(tǒng)計學意義。以往研究認為，1次RTX可以維持5個月以上的B細胞清除狀態(tài)，因此建議在5個月以內(nèi)B細胞復發(fā)的患者加用RTX維持治療[24]。但是何時加用RTX目前尚無定論，而且頻繁使用RTX可能會增加藥物不良反應(yīng)甚至產(chǎn)生耐藥性[7, 10]。

MMF通過抑制嘌呤合成的關(guān)鍵酶即次黃嘌呤核苷酸脫氫酶抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖而發(fā)揮免疫抑制效果[25]。Otukesh等在RTX治療后B細胞開始恢復時加用MMF以有效維持較低B細胞水平[26]，但是預(yù)防性加用MMF是否可以延長RTX治療后持續(xù)緩解時間，尚存在爭議。該學者對16例使用1劑RTX的激素依賴腎病綜合征患兒(9例未加用MMF，7例加用MMF)進行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，加用MMF者尿蛋白復發(fā)次數(shù)顯著低于未加用MMF者，且加用MMF者尿蛋白持續(xù)緩解率顯著升高。印度的研究[10]中多因素分析提示，預(yù)防性使用MMF可以延長激素耐藥-CNI敏感的持續(xù)緩解時間。Basu等的研究[7]中，在第1次RTX后3個月再次使用RTX聯(lián)合MMF治療激素耐藥型腎病綜合征，與僅使用RTX比較，兩組隨訪24個月，前者持續(xù)緩解狀態(tài)明顯高于后者(P<0.001)。Fujinaga等將因長期使用CSA(>2年)后復發(fā)、并且需要大劑量激素維持的26例難治性腎病綜合征患者調(diào)整為MMF維持治療，對治療仍不順利者加用1次RTX治療，隨訪發(fā)現(xiàn)，85%使用MMF或聯(lián)合使用RTX可以維持1年以上的持續(xù)緩解狀態(tài)[6]。

本文對36例使用MMF患兒的隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用MMF可以顯著延長尿蛋白持續(xù)緩解時間并減少尿蛋白復發(fā)次數(shù)，多因素分析也顯示加用MMF可以有效改善RTX治療后尿蛋白持續(xù)緩解率，并對13例RTX前后均加用MMF患兒的尿蛋白持續(xù)緩解時間進行了自身對比，證實RTX聯(lián)合使用MMF的有效性。RTX治療后、B細胞恢復時加用MMF進行維持治療可以有效改善尿蛋白復發(fā)次數(shù)、延長尿蛋白緩解時間，極少出現(xiàn)不良反應(yīng)[7]。長遠來看，也可以減少患兒反復使用RTX的經(jīng)濟負擔[27]。亦有學者發(fā)現(xiàn)，在頻復發(fā)-激素敏感型腎病綜合征患兒中，使用較高濃度的MMF，在減少尿蛋白復發(fā)次數(shù)方面明顯優(yōu)于較低濃度(0.27次/年vs1.4次/年,P<0.05)，并不劣于使用CSA者(0.27次/年vs0.23次/年，P>0.05)[28]。

本文根據(jù)RTX后加用MMF不同時機分組，比較后發(fā)現(xiàn)，無論何時加用MMF，均能有效減少尿蛋白發(fā)作次數(shù)和延長尿蛋白持續(xù)持續(xù)緩解時間。因此，在臨床治療選擇時，應(yīng)綜合考慮患兒免疫抑制情況、疾病復發(fā)情況以及藥物不良反應(yīng)，選擇最佳加用MMF時間。

綜上所述，本文對55例使用RTX的頻復發(fā)-激素依賴和激素耐藥-CNI敏感腎病綜合征患兒進行觀察性研究，結(jié)果顯示，RTX治療對其有效且安全，MMF維持治療均可以改善尿蛋白持續(xù)緩解率。今后有待進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步證實影響RTX治療效果的相關(guān)因素。