應(yīng)佳云 張錚錚 陸國平

我國兒童危重病例評分(PCIS)自1995年沿用至今，仍是PICU評估患兒病情危重程度的重要工具，目前廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。而第三代兒童死亡危險(xiǎn)評分(PRISMⅢ)目前是國外最常用的評分工具，在國內(nèi)新生兒的適用性研究較多，兒童較少[2-6]。本研究目的是初步探討PRISMⅢ和PCIS對PICU危重患兒預(yù)后評估的適用性。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 以復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)為隊(duì)列研究現(xiàn)場，以入我院PICU為隊(duì)列起點(diǎn)，在不干預(yù)PICU臨床處置的基礎(chǔ)上，依照PCIS和PRISMⅢ要求評分，分別以出PICU時和出PICU后28 d隨訪為結(jié)局終點(diǎn)，考察PCIS和PRISMⅢ對PICU危重患兒評估預(yù)后的評估能力。

1.2 倫理 本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)[復(fù)兒倫審(2016)169號]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2016年7月21日至2017年7月30日收入我院PICU的連續(xù)病例。

1.4 排(剔)除標(biāo)準(zhǔn) ①因外科手術(shù)術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定或全麻后延遲拔管等原因停留PICU時間<72 h的病例；②應(yīng)轉(zhuǎn)到其他病區(qū)但臨時收入PICU的病例；③符合PRISMⅢ評分要求剔除的：持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、生命指征穩(wěn)定不能≥2 h者；④臨床檢查項(xiàng)目不能滿足PCIS和PRISMⅢ評價要求者；⑤外科手術(shù)術(shù)后超過24 h入PICU者。

1.5 評分方法 以入PICU第1個12 h病例資料中最異常記錄值行PCIS和PRISMⅢ評分。①PCIS：包含10項(xiàng)生理參數(shù)，總分100分，評分越低，患兒病情越危重，≤70分為極危重，～80分為危重, >80分為非危重。②PRISMⅢ：包括17項(xiàng)生理參數(shù)，評分越高，病情越危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，<10分為非危重，～19分為危重, ≥20分為極危重。由2位危重癥專業(yè)的研究生分別對同一患兒的病例資料進(jìn)行PCIS和PRISMⅢ評分。

1.6 截取指標(biāo)及定義

1.6.1 一般情況 (1)年齡：以入PICU的年齡記。(2)入院前狀態(tài)：①入PICU前24 h是否經(jīng)過心肺復(fù)蘇，②是否從其他醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)診入我院PICU，③入PICU時是否處于氣管插管狀態(tài)；④入PICU前24 h內(nèi)是否使用過血管活性藥物(多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、硝普鈉、米力農(nóng))；⑤手術(shù)后：指手術(shù)后24小時內(nèi)。根據(jù)患兒病史，若患兒至少有以上1項(xiàng)，則認(rèn)為其有入院前狀態(tài)。(3)入PICU時疾?。翰捎貌∈分腥隤ICU的第一診斷，根據(jù)ICD-10行疾病系統(tǒng)劃分。(4)患兒來源：從普通病房、或從急診(或留觀)、或從門診、或從手術(shù)室、或從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入PICU。(5)主要病因：采用出院或出PICU時的第一診斷。(6)在PICU是否接受過有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。(7)PICU住院時間：入PICU時至出PICU(死亡、轉(zhuǎn)出和自動出院)止。

1.6.2 分組考慮 ①以出PICU結(jié)局分為病死組、轉(zhuǎn)出組和自動出院組。住PICU期間死亡為病死組。出PICU后或轉(zhuǎn)入普通病房或經(jīng)醫(yī)生判斷可直接出院為轉(zhuǎn)出組。醫(yī)生告知患兒狀況危重或預(yù)后不良，不具備出PICU條件，但患兒家長或監(jiān)護(hù)人自動要求出我院PICU為自動出院組。自動出院組患兒于出PICU 后28 d行電話隨訪，死亡者為自動出院死亡亞組，存活者為自動出院存活亞組。②以PICU后28 d隨訪結(jié)局分為死亡組和存活組：病死組+自動出院組死亡亞組為死亡組；轉(zhuǎn)出組+自動出院組存活亞組為存活組。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用access(2007)建立數(shù)據(jù)庫，行雙人數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，若不符合則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。用Logistic回歸分析法評估兩種評分系統(tǒng)各指標(biāo)對結(jié)局的預(yù)測作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 研究對象的納入和排(剔)除流程圖

2.1 患兒的一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的PICU患兒1 745例，經(jīng)排(剔)除后685例進(jìn)入分析(圖1)。病死組100例，轉(zhuǎn)出組442例，自動出院143例，自動出院死亡亞組118例，自動出院存活亞組25例。表1顯示，①3組兩兩比較，氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣和PRISMⅢ評估差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②轉(zhuǎn)出組與病死組或自動出院組比較，年齡、入院前狀態(tài)、住PICU時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③病死組與轉(zhuǎn)出組或自動出院組比較，入PICU前心肺復(fù)蘇、從普通病房和急診轉(zhuǎn)入PICU 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③轉(zhuǎn)出組與病死組或與自動出院組比較，住PICU時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④病死組與轉(zhuǎn)出組比較，使用血管活性藥物差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑤轉(zhuǎn)出組與自動出院組比較，病因?yàn)閯?chuàng)傷、腫瘤和其他原因差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患兒的一般情況[中位數(shù)(P25，P75)，n(%)]

注 1)：連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)；2)：Fisher精確檢驗(yàn)，未得出相應(yīng)值

2.2 自動出院患兒28 d結(jié)局PCIS和PRISMⅢ的比較 自動出院存活亞組vs死亡亞組，PCIS[84(80，91)vs86(80，92)，Z=-0.598，P=0.550]、PRISMⅢ評分[9(4.5，15.5)vs5(5，9.25)，Z=-1.848，P=0.065]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同危重程度患兒結(jié)局的比較 表2顯示，不論是PCIS和PRISMⅢ評估量表，在病死組和轉(zhuǎn)出組中，非危重/危重比較和非危重/極危重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病死組PRISMⅢ評估量表在危重/極危重比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不論是PCIS和PRISMⅢ評估量表，病死組非危重、危重、極危重患兒比例呈現(xiàn)逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；轉(zhuǎn)出組非危重、危重、極危重患兒比例呈現(xiàn)逐漸遞減，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自動出院組非危重、危重、極危重之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 PCIS與PRISMⅢ評分單因素分析 以出PICU后28 d的隨訪結(jié)局分為死亡組(n=218)和存活組(n=467)，以出PICU 28 d結(jié)局為因變量，以PCIS和PRISMⅢ兩種評分系統(tǒng)中的評分指標(biāo)為自變量，表3顯示，PCIS評分中的呼吸、收縮壓、pH、PaO2在死亡組和存活組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表4顯示，PRISMⅢ評分中的收縮壓、酸中毒、PaO2、PaCO2、CO2總含量、PT/APTT、PLT計(jì)數(shù)在死亡和存活組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 PCIS和PRISMⅢ不同危重程度患兒結(jié)局比較[n(%)]

表3 PCIS指標(biāo)單因素分析[n(%)]

注 1)：Fisher精確檢驗(yàn)，未得到相應(yīng)值

表4 PRISMⅢ指標(biāo)單因素分析[n(%)]

注 1)：Fisher精確檢驗(yàn)，未得到相應(yīng)值；2)：Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

危重癥評分已歷經(jīng)30多年的發(fā)展，其根據(jù)患者的體征、生理參數(shù)等評估疾病的危重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)，是為危重患者提供最佳監(jiān)護(hù)的客觀依據(jù)之一，有助于合理分配醫(yī)療資源，提高ICU的工作效率。我國PCIS是1995年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急診學(xué)組和和中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組通過借鑒國外評分系統(tǒng)，依據(jù)我國國情制定而成，含10項(xiàng)指標(biāo)[1]。期間，在經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)后，危重程度分級由起初的70、90分為界改為70、80分為界，之后多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證實(shí)修改后的PCIS在評估患兒危重程度和預(yù)后方面均有重要價值，并且對急性呼吸窘迫綜合征、手足口病等均有良好的效能，目前廣泛用于各級別的PICU[7-10]。PRISMⅢ是Pollack等[2]在之前的PRISM基礎(chǔ)上建立的，包含17項(xiàng)指標(biāo)，引入與死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的指標(biāo)，同時去除了相關(guān)度較低的指標(biāo)。在2016年P(guān)ollack等[11]發(fā)表了更新版的PRISM，新的PRISM在生理參數(shù)范圍、患兒來源、年齡等均與之前的一致，但改變了數(shù)據(jù)收集的時間和方式。這些改變包括：僅在患兒第1次入院時以出院結(jié)局代替出PICU結(jié)局；縮短數(shù)據(jù)收集時間，由原來的12 h改變?yōu)?～4 h；對于心血管患者，為了獲得更好的治療而進(jìn)入PICU，改變其數(shù)據(jù)收集的時間。但相關(guān)的臨床試驗(yàn)較少，因此，目前多數(shù)研究仍采用PRISMⅢ。國外多項(xiàng)大型的臨床試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)PRISMⅢ在預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)方面有明顯的優(yōu)越性。目前PRISMⅢ廣泛應(yīng)用于國外的PICU，但我國相關(guān)研究較少，其在我國PICU的適用性仍需探索。

本文共納入685例PICU患兒，在PICU經(jīng)過治療后病死組100例，轉(zhuǎn)出組442例，自動出院組143例。3組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病死組年齡最小，其次是自動出院組，說明年齡一定程度上影響出PICU結(jié)局。

入院前狀態(tài)是患兒本次入PICU的近期病情回顧，一定程度反映了患兒病情的嚴(yán)重程度，是PRISMⅢ評估的影響因素，PCIS沒有納入這一項(xiàng)目。本研究中入院前狀態(tài)影響患兒結(jié)局，尤其是氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣是PICU的一項(xiàng)重要治療手段，往往與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，本研究中病死組有創(chuàng)機(jī)械通氣率最高，轉(zhuǎn)出組最低，說明PRISMⅢ將入院前狀態(tài)作為評估的影響因素更符合臨床實(shí)際。

本文結(jié)果顯示，PCIS對預(yù)測病死組和轉(zhuǎn)出組、轉(zhuǎn)出組和自動出院組有較好的作用，但對預(yù)測病死組和自動出院組作用較差；而PRISMⅢ在區(qū)分3組均有作用，說明PRISMⅢ相對PCIS對入PICU患兒預(yù)后的評估更準(zhǔn)確和全面。

入院前狀態(tài)多項(xiàng)指標(biāo)、主要病因等因素，自動出院組與病死組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映了自動出院組患兒的確病情嚴(yán)重，不應(yīng)出院。自動出院存活亞組和死亡亞組PCIS和PRISMⅢ的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PRISMⅢP值接近0.05(P=0.065)，可能和樣本量小有關(guān)。

PCIS和PRISMⅢ均是生理學(xué)指標(biāo)評分，前者指標(biāo)較少，不同指標(biāo)分值相等，簡便易行，但缺少評估神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)指標(biāo)；而后者指標(biāo)則引入更多與預(yù)后緊密相關(guān)的指標(biāo)，不同指標(biāo)分值也不等，相對復(fù)雜，但對死亡風(fēng)險(xiǎn)評估更為準(zhǔn)確[12]。在本研究中，在PCIS中，呼吸、收縮壓、pH和PaO2是出PICU 28 d結(jié)局死亡的危險(xiǎn)因素；而在PRISMⅢ中，收縮壓、酸中毒、PaO2、PaCO2、CO2總含量、PT/APTT和PLT計(jì)數(shù)是出PICU 28 d結(jié)局死亡的危險(xiǎn)因素。兩種評分的危險(xiǎn)因素中，收縮壓和PaO2均在其中，說明收縮壓和PaO2與預(yù)后相關(guān)程度較高。Benediktsson等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在PICU中，PT/APTT和PLT計(jì)數(shù)與膿毒癥的病死率增加有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，在PRISMⅢ中，PT/APTT和PLT計(jì)數(shù)也是出PICU 28 d結(jié)局死亡的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，相比PCIS，PRISMⅢ更全面，也更適合我國PICU評估預(yù)后。