黃循斌 劉 露 曾淑娟 丘惠嫻 程國強(qiáng)

高膽紅素血癥是新生兒常見的臨床問題,嚴(yán)重者膽紅素沉積在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[1, 2]。因此，對高膽紅素血癥的危險因素進(jìn)行臨床評估、及時監(jiān)測膽紅素水平、必要時采取光療或換血等非常重要[3]。全自動生化分析儀是目前檢測新生兒血清膽紅素的主要方法[4, 5]，但其檢測標(biāo)本需離心分離血清等中間環(huán)節(jié)。近年來出現(xiàn)的微量血氣分析儀不僅可以檢測動脈血中的pH、PCO2和PO2等，還能同時快速檢測動脈血中的Na+、K+、Cl-和總膽紅素(TBil)等，并且采血量小，有利于減少醫(yī)源性失血[6-8]。有研究表明，與全自動生化分析儀比較，微量血氣分析儀檢測Na+、K+和Cl-可靠性較好，但對于其檢測TBil的可靠性，目前國內(nèi)外的研究較少[9-11]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)新生兒科患兒入院當(dāng)日常規(guī)采集動脈血，同時送檢微量血氣分析儀和全自動生化分析儀，本研究回顧性收集兩種方法的TBil測定值，分析其相關(guān)性和一致性。

1 方法

1.1 倫理 本研究方案經(jīng)我院倫理委員會通過，患兒1份血標(biāo)本同步行微量血氣分析儀和全自動生化分析儀檢測為我院新生兒科常規(guī)操作，不額外增加患兒臨床檢查的負(fù)擔(dān)。

1.2 TBil的檢測 ①患兒入院當(dāng)日由新生兒科醫(yī)生采集動脈血，1管(0.5 mL)用肝素鈉抗凝，用于微量血氣分析儀檢測；另1管(1.5 mL)用促凝管采集，用于全自動生化分析儀檢測。 ②采用美國貝克曼庫爾特有限公司UniCel DxC 800 Synchron全自動生化分析儀和雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司ABL90微量血氣分析儀，按照儀器說明書分別由我院中心實驗室檢測人員和新生兒科醫(yī)生操作，檢測試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品均為儀器的配套試劑。

1.3 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn) 2017年12月1日至2018年1月31日我院新生兒科入院且入院診斷是新生兒高膽紅素血癥的全部病例。

1.4 資料截取 從我院電子病例系統(tǒng)中回顧性截取滿足本研究納入標(biāo)準(zhǔn)患兒的性別、胎齡、出生體重、Apgar評分等，入院時日齡，入院當(dāng)日首次同步送檢微量血氣分析儀和全自動生化分析儀的TBil檢測值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示；采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對微量血氣分析儀和全自動生化分析儀測定的TBil值進(jìn)行配對t檢驗；采用MedCalc 12.1中的Spearman相關(guān)系數(shù)和Bland-Altman散點圖分析兩種方法TBil檢測值的相關(guān)性和一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共123例患兒進(jìn)入本文分析，男66例(54%)，早產(chǎn)兒14例(11%)，胎齡25～41(中位數(shù)37)周，出生體重710～4 250(中位數(shù)3 190)g， 1 min Apgar評分1～10(中位數(shù)9)分，5 min Apgar評分3～10 (中位數(shù)9)分，入院時日齡1～55(中位數(shù)13)d。

表1顯示，不同TBil值分組(根據(jù)全自動生化分析儀的檢測值分組)及總計TBil值，全自動生化分析儀的檢測值均高于微量血氣分析儀(P均<0.001)。

表1 全自動生化分析儀和微量血氣分析儀TBil檢測值比較

TBil值1)/μmol·L-1全自動生化分析儀微量血氣分析儀tP<200(n=32)149.0±23.6134.0±26.5-6.79<0.001～300(n=33)258.9±24.2235.9±31.4-7.22<0.001～400(n=35)345.2±30.4306.2±31.4-8.15<0.001>400(n=23)460.7±51.3408.6±50.2-9.84<0.001總計(n=123)292.6±113.4261.7±101.3-13.42<0.001

注 1)根據(jù)全自動生化分析儀檢測的TBil值對患兒分組

2.2 全自動生化分析儀和微量血氣分析儀TBil檢測值的相關(guān)性 圖1顯示，兩種方法檢測的相關(guān)系數(shù)r=0.98，P<0.001；在TBil<200、～300、～400和>400 μmol·L-1的患兒中，r分別為0.88、0.81、0.78和0.88，P均<0.001。

2.3 全自動生化分析儀和微量血氣分析儀TBil檢測值的一致性 Bland-Altman散點圖(圖2)顯示，微量血氣分析儀測123例和TBil<200、～300、～400、>400 μmol·L-1患兒的TBil平均偏倚分別為(30.9±25.6)、(15.0±12.5)、(23.0±18.3)、(39.0±28.3)和(52.0±25.3)μmol·L-1，95% CI分別為-19.2～81.0、-9.5～39.6、-12.9～58.9、-16.5～94.5和2.3～101.7，TBil值在95%CI以外者分別占4%(5/123)、9%(3/32)、3%(1/33)、3%(1/35)和4%(1/23)。

3 討論

2002年Laterza等[12]研究中，ABL735血氣分析儀檢測45例0～3月齡新生兒TBil值的相關(guān)系數(shù)r=0.95，P<0.001。2010年Mielsch等[13]研究中，RapidLab 1 265血氣分析儀檢測240例足月兒TBil值的相關(guān)系數(shù)r=0.82，P<0.001。本研究中，用兩種儀器檢測123例患兒得到的TBil值相關(guān)性r=0.98，按全自動生化分析儀檢測得到的TBil值將患兒分為<200、～300、～400和>400 μmol·L-1組后r=0.78～0.88，與Laterza等和Mielsch等的研究結(jié)果相近。

然而，相關(guān)分析只考慮兩種儀器檢測TBil值變化的程度和方向，不能說明一致性。通過Bland-Altman分析法，可計算兩種儀器檢測差值的平均偏倚和95%一致性范圍。有學(xué)者認(rèn)為，兩種儀器檢測TBil的平均偏倚低于美國能力比對檢驗的質(zhì)量要求(CLIA'88)規(guī)定的允許總誤差的1/2即±6.84 μmol·L-1，可認(rèn)為這兩種儀器檢測TBil值有較好的一致性，兩種方法可以互換使用[14]。

Rolinski等[15]納入生后日齡22 d內(nèi)的79例患兒，比較ABL735血氣分析儀與瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Hitachi 917生化分析儀檢測TBil值的一致性發(fā)現(xiàn)，平均偏倚為-3.5 μmol·L-1，約30%的患兒偏倚>35 μmol·L-1，最大偏倚達(dá)116 μmol·L-1。Lano等[16]分析了160例生后日齡30 d內(nèi)的新生兒ABL90血氣分析儀檢測與生化分析儀的TBil檢測值的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Cobas?C-601生化分析儀比較，ABL90血氣分析儀檢測TBil值的平均偏倚為-1.0 μmol·L-1，95%CI -20.0～19.0 μmol·L-1；與美國奧托臨床診斷公司生產(chǎn)的VITROS?350生化分析儀檢測值比較，ABL90血氣分析儀檢測TBil值的平均偏倚為-4.4 μmol·L-1，95%CI -29.90～21.10 μmol·L-1。Wang等[17]2017年分析了GEM Premier 4000?血氣分析儀與美國奧托臨床診斷公司生產(chǎn)的VITROS 5600?生化分析儀檢測378例患兒TBil值的一致性，納入患兒的平均生后日齡48 h，檢測TBil值的范圍為25～361 μmol·L-1，GEM Premier 4000?血氣分析儀檢測TBil值的平均偏倚為-0.14 μmol·L-1，95%CI -81.6～81.3 μmol·L-1。本研究中，ABL90微量血氣分析儀檢測全部123例和TBil<200、～300、～400、>400 μmol·L-1患兒TBil均值均低于全自動生化分析儀，平均偏倚分別為(30.9±25.6)、(15.0±12.5)、(23.0±18.3)、(39.0±28.3)和(52.0±25.3)μmol·L-1，95%CI分別 -19.2～81.0、-9.5～39.6、-12.9～58.9、-16.5～94.5和2.3～101.7 μmol·L-1。平均偏倚較大，表明本研究中兩種儀器檢測TBil的一致性較差；95%CI較廣，表明TBil檢測值的個體差異較大，僅對單個患兒的縱向隨訪具有一定的臨床價值。此外，由于TBil的生物學(xué)變異范圍較小，因此對兩種儀器的檢測值分析，只考慮相關(guān)系數(shù)，可能會由于TBil檢測值的個體差異而產(chǎn)生誤診誤治[18, 19]。更為重要的是，隨著TBil值的升高，微量血氣分析儀TBil檢測值的平均偏倚和95%CI越大，說明TBil水平越高的患兒用微量血氣分析儀檢測TBil值的一致性可能越差。

本研究中ABL90微量血氣分析儀檢測TBil值的平均偏倚較以往研究大，原因可能有：①研究中微量血氣分析儀檢測肝素抗凝全血，生化分析儀檢測未抗凝離心血清，因此，ABL90微量血氣分析儀TBil值需要用Hb測量值和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)值進(jìn)行校準(zhǔn)[16]。與其他研究比較，本研究未對TBil值校準(zhǔn)，直接將血氣分析儀全血總膽紅素與生化的血清總膽紅素進(jìn)行比較，由此可能導(dǎo)致了系統(tǒng)誤差。②Laterza等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血液中結(jié)合膽紅素比例越高，ABL735血氣分析儀TBil檢測值的一致性越差。與Lano等[16]和Rolinski等[15]的研究相比，本研究納入較多晚期新生兒，晚期新生兒體內(nèi)結(jié)合膽紅素比例較高，可能影響血氣分析儀檢測值的一致性。

用Bland-Altman方法進(jìn)行一致性評價，目前尚缺少公認(rèn)的樣本量估算方法，Bland認(rèn)為樣本含量最好達(dá)100例[20]。本研究未進(jìn)行樣本量估算。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，微量血氣分析儀與全自動分析儀TBil檢測值的相關(guān)性較好，一致性較差，且TBil檢測值越高的患兒，微量血氣分析儀TBil檢測值的一致性越差。因此認(rèn)為，微量血氣分析儀雖可用于床旁快速檢測新生兒TBil水平，但仍不能取代全自動生化分析儀的檢測，僅可作為補(bǔ)充。