安 鵬，尹家保，楊 浩，周素芬，葉穎劍，宋 娟

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 襄陽 441000）

下肢深靜脈血栓（Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）好發(fā)于創(chuàng)傷及外科手術(shù)患者，其發(fā)病具有隱匿性、突發(fā)性和危險性等特征。若預(yù)防治療失敗，LEDVT極易誘發(fā)肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），而PE的死亡率高達20%～30%[1]。

LEDVT的預(yù)防治療方式包括藥物治療和物理阻斷技術(shù)。物理阻斷技術(shù)主要指下腔靜脈濾器（Inferior vena cava filter，IVCF）植入術(shù)[2]。常規(guī) IVCF植入術(shù)是 1973年Greenfield首次報道，并應(yīng)用于被確診LEDVT的外傷患者，使患者血管長期暢通率達97%[3]。之后IVCF被多次改良并逐步應(yīng)用于LEDVT的臨床預(yù)防治療。常規(guī)IVCF植入術(shù)需在手術(shù)室或介入室進行，并在DSA定位引導(dǎo)下完成，但多數(shù)ICU患者不能移動，因此床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)下IVCF植入術(shù)的成功應(yīng)用，不僅降低了ICU危重患者運轉(zhuǎn)的風(fēng)險，而且避免了輻射暴露和靜脈注射對比劑過敏等諸多問題。我院ICU在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下成功為43例患者植入IVCF，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月—2016年6月我院ICU行IVCF植入術(shù)的LEDVT患者93例，其中48例行床旁多普勒超聲引導(dǎo)下IVCF植入術(shù)（超聲引導(dǎo)組），其中女22例，男26例，年齡39～78 歲，平均（49.2±16.8）歲；LEDVT 發(fā)病時間 1～10 天；右側(cè)4例、左側(cè)36例、雙側(cè)8例。

45例行DSA引導(dǎo)下IVCF植入術(shù)（DSA引導(dǎo)組），其中男29 例，女 16 例，年齡 38～82 歲，平均（45.7±17.2）歲；LEDVT發(fā)病時間1～9天；右側(cè)10例、左側(cè)30例、雙側(cè)5例。

IVCF植入術(shù)適應(yīng)證：①抗凝禁忌及并發(fā)出血；②LEDVT或合并PE者；③疑似易移動脫落LEDVT或下腔靜脈遠端血栓（直徑＞5 mm、長度＞3.0 cm）患者；④骨科、外科、婦產(chǎn)科及手術(shù)后凝血功能異常有血栓風(fēng)險患者等[4]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲引導(dǎo)組采用Sienmens Acuson Sequoia512和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率根據(jù)檢查部位不同分別采用3～5 MHz和5～12 MHz，血流方向與超聲束夾角 35°～60°，濾波 50～100 Hz。DSA 引導(dǎo)組采用 Siemens Angiostar PLus數(shù)字減影血管造影機，Cordis腔靜脈濾器及其套件系統(tǒng)（美國強生公司）。

1.2.2 手術(shù)與方法

超聲引導(dǎo)組：囑患者手術(shù)當(dāng)日禁食、禁水10～12 h，腸氣干擾嚴重者可行灌腸術(shù)?；颊呷⊙雠P位，多普勒超聲檢查下腔靜脈、雙腎靜脈、髂靜脈及雙下肢靜脈，明確血栓位置及IVCF放置位置，并在患者體表進行標記；測量下腔靜脈中下段橫徑和前后徑（應(yīng)≤30 mm），選取合適型號的IVCF。常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，經(jīng)Sendinger技術(shù)穿刺健側(cè)股總靜脈，穿入導(dǎo)絲，超聲監(jiān)測導(dǎo)絲運動。當(dāng)導(dǎo)絲頭位于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈匯入下方 0.2～1.0 cm處時，經(jīng)導(dǎo)絲置入相應(yīng)導(dǎo)管鞘，對齊導(dǎo)絲頭，用輸送導(dǎo)管輸送并釋放IVCF，至濾器張開，手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中出現(xiàn)氣體、糞塊干擾或其他原因阻擋時，可行CEUS輔助定位釋放濾器。術(shù)后6～12 h，超聲復(fù)查觀察濾器位置。囑患者術(shù)后臥床休息10～14天，固定并抬高患肢。對易栓塞患者需終生抗凝治療，先用低分子肝素治療，后改用華法林（6～12月），之后調(diào)整華法林劑量，監(jiān)測國際標準化比值，使其維持至 2.0～3.0。術(shù)后隨訪 6～12 月，并以彩色多普勒超聲檢查下腔靜脈、雙腎靜脈、下腔靜脈通暢情況。

DSA引導(dǎo)組：在DSA模式下觀察下腔靜脈走行并分析其通暢性，確定雙腎靜脈及腰靜脈走行，穿刺及濾器植入方法與超聲引導(dǎo)組相似。術(shù)后6～12 h，X線復(fù)查觀察濾器位置。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)組 IVCF植入成功 43例（43/48，89.58%），DSA引導(dǎo)組 IVCF 植入成功 43 例（43/45，95.56%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.190，P=0.275）。術(shù)后復(fù)查均顯示 IVCF 位置良好，無脫落及張開不良現(xiàn)象（圖1～3）。超聲引導(dǎo)組住院時間為7～14天，DSA引導(dǎo)組住院時間9～15天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.577，P=0.122）。手術(shù)時間和平均費用超聲引導(dǎo)組均小于DSA引導(dǎo)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。超聲引導(dǎo)組與DSA引導(dǎo)組均發(fā)現(xiàn)1例患者濾器傾斜，傾斜角度均小于20°，2 組傾斜率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.002，P=0.963）。見表1。

圖1 CEUS顯示濾器（IVCF）置入狀態(tài)。圖2 超聲引導(dǎo)下濾器（IVCF）部分張開狀態(tài)。圖3 X線復(fù)查濾器（IVCF）完全張開狀態(tài)。Figure 1.CEUS showing inferior vena cava filter(IVCF)placement.Figure 2.IVCF is partially expanded following ultrasound-guided placement.Figure 3. The reexamination of X-ray showing that IVCF is entirely expanded.

表1 2組手術(shù)時間、住院時間、住院花費、手術(shù)成功率比較

術(shù)后兩組均經(jīng)肝素、華法林等抗凝治療，患者下肢腫脹減輕、肌力逐漸恢復(fù)、疼痛減輕。隨訪6～12月，患者基本康復(fù)，無繼發(fā)LEDVT癥狀。

超聲引導(dǎo)組5例IVCF植入失敗，其中1例為左側(cè)LEDVT并馬蹄腎，腎靜脈傾斜較大；1例為單側(cè)LEDVT并雙下腔靜脈變異；1例為雙側(cè)股總靜脈栓塞，后選擇手術(shù)治療；2例為健側(cè)股總靜脈上方淋巴結(jié)腫大，并伴有腹股溝區(qū)蜂窩組織炎的糖尿病患者。DSA引導(dǎo)組2例IVCF植入失敗，1例患者體型較肥胖，穿刺股靜脈時意外導(dǎo)致動靜脈瘺而手術(shù)被迫停止；1例為長期糖尿病患者，穿刺股靜脈時導(dǎo)絲意外劃過管壁進入周邊組織引起血腫而停止手術(shù)。

3 討論

隨著手術(shù)及長期臥床患者的增加，LEDVT的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，而PE是LEDVT的最嚴重并發(fā)癥，并隨時危及生命[5-6]。LEDVT的主要形成原因是血管壁損傷、血流凝滯、血液高凝狀態(tài)等；此外，左髂靜脈易受右髂總動脈壓迫，導(dǎo)致左下肢血栓易發(fā)。IVCF植入術(shù)是預(yù)防并治療LEDVT的有效方法，其可以捕獲并粉碎血栓，降低PE發(fā)病率。早期IVCF植入術(shù)是在手術(shù)室中通過切開頸靜脈或股靜脈完成，隨后DSA引導(dǎo)下IVCF植入術(shù)以其定位準確、操作簡便而成為一種可靠便捷的方法。隨著彩色多普勒超聲顯像技術(shù)及CEUS技術(shù)的發(fā)展，多普勒超聲引導(dǎo)IVCF植入術(shù)逐漸在臨床上開展起來[7]。本研究結(jié)果顯示，床旁超聲引導(dǎo)組植入IVCF的成功率為 89.58%（43/48）、傾斜率為 2.08%（1/48），與DSA引導(dǎo)下IVCF 植入術(shù)的成功率（43/45，95.56%）、傾斜率（1/45，2.22%）相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），提示超聲引導(dǎo)組IVCF植入術(shù)可達到DSA引導(dǎo)組水平，可為臨床治療提供一種新的選擇。

與DSA引導(dǎo)比較，超聲引導(dǎo)下IVCF植入術(shù)具有以下優(yōu)勢：①無需將患者移動到手術(shù)室或介入室，危重患者在ICU床旁即可完成手術(shù)；②無需使用對比劑，可為對比劑過敏、腎功能衰竭患者提供手術(shù)機會；③無輻射暴露損傷[8-10]；④超聲引導(dǎo)IVCF植入的手術(shù)時間較短，本研究顯示，超聲引導(dǎo)組手術(shù)平均耗時（19.85±1.99）min，DSA引導(dǎo)組手術(shù)平均耗時（33.77±2.24） min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-38.141，P＜0.001）；⑤手術(shù)花費更低，本研究顯示超聲引導(dǎo)組手術(shù)平均花費（782.79±66.06）元，DSA 引導(dǎo)組平均花費（2 801.16±276.35）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-46.334，P＜0.001）。與DSA引導(dǎo)的IVCF植入比較，超聲引導(dǎo)還有以下不足：①過于肥胖或腹部脹氣嚴重等患者，無法清晰顯示下腔靜脈；②對于存在血管畸形的患者，應(yīng)謹慎采用超聲引導(dǎo)法。

筆者總結(jié)超聲引導(dǎo)下IVCF植入的技術(shù)要點為：①術(shù)前需用超聲排查下腔靜脈及以下靜脈，以確定血栓位置、范圍、有無擠壓脫落風(fēng)險，避免手術(shù)中壓迫脫落；②縱切面、橫切面掃查下腔靜脈，以確定下腔靜脈最大直徑≤30 mm，當(dāng)下腔靜脈直徑>30 mm時，濾器易脫落，應(yīng)禁止植入濾器；③盡量探查腰靜脈于下腔靜脈開口的位置，若發(fā)生變異，需用CEUS確定腰靜脈大致走形，避免IVCF張開后鉤爪插入腰靜脈發(fā)生位移或攔截血栓堵塞腰靜脈；④需熟練掌握DSA引導(dǎo)下IVCF植入術(shù)后，才能進行超聲引導(dǎo)下IVCF植入術(shù)，避免手術(shù)意外和風(fēng)險發(fā)生[10]；⑤超聲及臨床醫(yī)師需配合默契。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)IVCF植入技術(shù)成功率高、費用低、無需移動患者、無輻射、安全可靠，是值得臨床推廣的有效方法。