王一方

中國(guó)醫(yī)改由經(jīng)濟(jì)向度、社會(huì)向度、科學(xué)向度、技術(shù)向度、人文向度等多元鏡像交織而成，但人們常常迷信于經(jīng)濟(jì)學(xué)路徑，醉心于技術(shù)解決方案，單向度地科學(xué)決策，缺乏人文考量。醫(yī)改還糾纏著民生、民主、民粹的混響，民主的理解里多少混雜了民粹操弄的內(nèi)涵，科學(xué)傲慢、民粹攪局使得醫(yī)改爭(zhēng)論陷入“夾生飯”格局。

“五四”轉(zhuǎn)眼將至百年，伴隨著近代中國(guó)救亡與啟蒙的時(shí)代大潮，科學(xué)與民主意識(shí)深植中華大地，也派生出諸多新的學(xué)術(shù)范疇與思想命題。譬如狄爾泰《精神科學(xué)引論》中關(guān)于“自然科學(xué)與精神科學(xué)（人文學(xué)科）”不同軌范的辨析，涉及到主體性與客體性，必然性與或然性，內(nèi)在性與外在性的哲學(xué)叩問；哈耶克《科學(xué)的反革命》中關(guān)于“理性濫用”（科學(xué)主義的傲慢與偏見）的反思；還有?？玛P(guān)于知識(shí)權(quán)力與規(guī)訓(xùn)的批判性解構(gòu)，衍生出知識(shí)社會(huì)學(xué)（SSK）的反芻，直接質(zhì)疑科學(xué)的合理性建構(gòu)與真理性論證。不過，這些大多是書齋里的話題，而由韓啟德先生發(fā)起的“科學(xué)決策、評(píng)估中的民主氣候”討論（從and到of的轉(zhuǎn)身），則貼近中國(guó)當(dāng)代的科學(xué)社會(huì)化實(shí)踐，更能回應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活的困頓與挑戰(zhàn)。

很顯然，科學(xué)與民主話題或多或少要受到現(xiàn)代化（高歌猛進(jìn)）與現(xiàn)代性（駐足反思）糾結(jié)的時(shí)代主潮所投射，存在著“夾生飯”的憂慮。一方面火候不足，未達(dá)醇境；另一方面又燒糊了（無論民主，還是科學(xué)），過猶不及。思想家勞思光先生曾揭示現(xiàn)代性的三重困境，疊加并糾結(jié)：一是傳統(tǒng)與現(xiàn)代化（經(jīng)驗(yàn)與理性）的對(duì)立；二是現(xiàn)代理性的內(nèi)在缺陷與不完整性（測(cè)不準(zhǔn)、無能、無力、無奈）；三是反理性思潮暗流涌動(dòng)，人們對(duì)于理性心存不信任。思考鏡像還是基于理性主義的除昧遭遇，如果再加入民主鏡像的反思，則會(huì)開啟更大的認(rèn)知渦流。

民主源自希臘城邦制度，是適合于小國(guó)寡民的一種公民社會(huì)協(xié)商議政方式，若放大到現(xiàn)代國(guó)家與全球化議題，則不得不采取代議制形式來凸顯普世的公民意志。無論是希臘城邦制度，還是現(xiàn)代國(guó)家的代議制；無論是一般公共事務(wù)，還是科學(xué)技術(shù)發(fā)展的規(guī)劃與項(xiàng)目投資、評(píng)估，民主議事都是一次正反合的辯證歷程，都是各個(gè)利益主體之間的陽光博弈，而且必須是理想對(duì)話現(xiàn)實(shí)，戰(zhàn)略統(tǒng)帥戰(zhàn)術(shù)，整體大于局部，標(biāo)本兼顧、理性感性（經(jīng)驗(yàn)、體驗(yàn)）兼容，開放而不失焦點(diǎn)，深刻而不片面，批評(píng)與建設(shè)并舉，既不要正方（主流、多數(shù)派）的霸道專橫，也不要反方（邊緣、少數(shù)派）的狡黠杯葛，而是正反雙方的協(xié)商，甚至妥協(xié)，繼而達(dá)成意見的平衡與共識(shí)。

當(dāng)今社會(huì)似乎對(duì)前者深惡痛絕，對(duì)后者卻不以為然，甚至心懷些許同情與縱容。尤其是在“弱者為尊”（反對(duì)者、挑釁者總是有理）的媒介社區(qū)，這種現(xiàn)象十分普遍，這是造成公共事務(wù)討論無法形成共識(shí)，科學(xué)—民主決策“夾生飯”的輿論廚房。夾生飯的定義：科學(xué)的不足與過度（濫用），民主的歧義與民粹的偏激。中國(guó)醫(yī)改由經(jīng)濟(jì)向度、社會(huì)向度、科學(xué)（生物學(xué)）向度、技術(shù)向度、人文（人心與人性，文化習(xí)俗）向度等多元鏡像交織而成，但人們常常迷信于經(jīng)濟(jì)學(xué)路徑，醉心于技術(shù)解決方案，單向度地科學(xué)（物理主義）決策，缺乏人文考量。醫(yī)改還糾纏著民生、民主、民粹的混響，民主的理解里多少混雜了民粹操弄的內(nèi)涵，科學(xué)傲慢、民粹攪局（肉搏）使得醫(yī)改爭(zhēng)論陷入“夾生飯”格局。

改善民生的訴求很得人心，沒有人反對(duì)，但民生是一個(gè)系統(tǒng)工程，衣食住行、教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、扶貧助弱、社會(huì)保障等都得統(tǒng)籌兼顧，不能將所有的民生資源全都押在某一處。即便將所有的GDP投入健康事業(yè)，也無法抵達(dá)“不病、不痛、不老、不死”的烏托邦。

生命的本質(zhì)（殘酷的終極真相）揭示：生命必然由健康（強(qiáng)壯）走向衰退（軀體失能失智）—衰竭（器官功能耗到極限）—衰亡（正熵抵達(dá)負(fù)熵），由平衡走向失衡，由青春活力走向失能失智。因此，醫(yī)改中的“需與要”是一個(gè)無法平衡的等式?！靶琛保ìF(xiàn)實(shí)）是現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療供給能夠滿足、應(yīng)該滿足的均等、適宜健保水準(zhǔn)（保基本、?；A(chǔ)、強(qiáng)基層）。“要”（奢望）是個(gè)人對(duì)于醫(yī)療的過度期許，如不病、不痛、不老、不死，以及醫(yī)療供給與效應(yīng)的最大化、風(fēng)險(xiǎn)與代價(jià)的最小化。

其實(shí)，健與康、病與藥是一種生命態(tài)度，是我們對(duì)待痛苦、死亡和醫(yī)療的基本態(tài)度。人類的生存風(fēng)險(xiǎn)不可避免，有四大必然性：必病性、必痛性、必老性和必死性。它還有很強(qiáng)的偶然性：疾病無常、痛苦無常和生死無常。不病不痛是奢望，不老不死是妄想。但是，每一個(gè)人都渴望不病、不痛、不老、不死的生命境遇，尋求包治百病的藥，強(qiáng)力止痛的藥（麻醉劑），長(zhǎng)生的不老藥，起死回生的藥，但無法實(shí)現(xiàn)。

公眾需要平衡宿命與欲望的關(guān)系。需要審視健康觀、疾苦觀、生死觀、醫(yī)療（消費(fèi)）觀。尤其是醫(yī)改進(jìn)程疊加銀發(fā)（老齡化）浪潮，慢病越治越多，診療的戰(zhàn)爭(zhēng)模型失靈，致病因子（敵人）不局限于外在的細(xì)菌、病毒，更多的是內(nèi)在的生活失速、免疫失控、功能失調(diào)、心理失序、價(jià)值失落、靈魂失重、生命失意而造成的，這就需要走出戰(zhàn)壕，放下格斗思維。慢病的病程越來越漫長(zhǎng)，診療的替代模型（技術(shù)化生存）遭遇高代價(jià)、低生命品質(zhì)，軀體功能維持、精神凋零的困境。疾苦與失能、衰老與疾病的邊界越來越模糊，使得衛(wèi)生資源分配、醫(yī)療的極限與生命的不確定性、宿命與誘惑的張力更緊繃，人們健康觀、生死觀、疾苦觀和醫(yī)療觀的顛簸更劇烈。這絕不是單向度技術(shù)、商業(yè)思維所能破解的。要拋棄各種對(duì)醫(yī)學(xué)的烏托邦式的誤讀誤解：一切危癥可以搶救，苦難、死亡可以阻斷，衰老可以延緩，于是求醫(yī)不甘；死亡是疾病作祟，是醫(yī)學(xué)無能，于是死不瞑目。其實(shí)，醫(yī)學(xué)并不是技術(shù)與財(cái)富驅(qū)動(dòng)的法拉利跑車。

生命的無常性、健康的多樣性和醫(yī)療的不確定性是三道無法逾越的醫(yī)改天花板。盡管醫(yī)療新奇跡讓人眼花繚亂，嬰兒可以設(shè)計(jì)了，基因可以編輯了，大腦可以移植了，病殘器官可以3D打印替換了，治療可以精準(zhǔn)（打靶）了，瀕死可以冷凍了（來日復(fù)活），但世界上依然沒有絕對(duì)的健康、理想的治療、完美的康復(fù)和無憾的別離。健康與衰老、疾苦與診療、生命與死亡都不僅是一個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、一項(xiàng)生物工程，還是一場(chǎng)宿命、一種信念、一個(gè)誘惑。多少投入才及格？怎樣的服務(wù)才能令人滿意？不可否定，順應(yīng)自然、敬畏生命才是醫(yī)改的價(jià)值底線和倫理原點(diǎn)。

當(dāng)下，醫(yī)改理論（學(xué)術(shù)）界陷入神仙打架的窘境，市場(chǎng)主導(dǎo)與政府主導(dǎo)、樂觀情緒與悲觀情緒嚴(yán)重對(duì)立，政治敘事、福利敘事、經(jīng)濟(jì)敘事、科學(xué)敘事、倫理敘事交織不清。

依據(jù)政府主導(dǎo)派觀點(diǎn)，中國(guó)應(yīng)采取政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制。市場(chǎng)化非醫(yī)改方向，醫(yī)療是苦難中的需求，醫(yī)患之間是生命相托，“日內(nèi)瓦共識(shí)”（人性至上）是基本的道德遵循?！吧罡摹本褪钦^續(xù)加大投入，強(qiáng)化道德倫理約束。

依據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)派觀點(diǎn)，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)應(yīng)兩分，前者是公共品，后者是市場(chǎng)產(chǎn)品。單憑政府之手無法解決醫(yī)改難題，資源配置應(yīng)該市場(chǎng)優(yōu)先。要開放醫(yī)療市場(chǎng)，按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律配置資源；放開價(jià)格管制，解除人才身份禁錮。

的確，中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)已陷入二律背反的困境。一方面市場(chǎng)發(fā)育與培育不充分；另一方面作為民生福利的補(bǔ)償機(jī)制也不到位。一方面醫(yī)療體制機(jī)制有待做結(jié)構(gòu)性調(diào)整與修正；另一方面也不能將人文素養(yǎng)層面的職業(yè)信仰迷失、使命疲軟、倫理失范、道德滑坡統(tǒng)統(tǒng)歸咎于外在的體制機(jī)制，這的確是一碗“堅(jiān)硬的稀粥”（二律背反）。一方面衛(wèi)生資源短缺；另一方面資源配置不均，浪費(fèi)嚴(yán)重。一方面醫(yī)療保障不足；另一方面奢侈醫(yī)療盛行。一方面國(guó)民健康、衛(wèi)生水準(zhǔn)不高；另一方面國(guó)民對(duì)生命（長(zhǎng)壽）、健康、醫(yī)學(xué)充滿著過度想象。一方面技術(shù)創(chuàng)新不足，長(zhǎng)期追隨西方；另一方面技術(shù)崇拜，工具理性至上。一方面隨著技術(shù)進(jìn)步健保費(fèi)用日益高漲；另一方面支付期待仍停留在軍事主義水平。一方面藥價(jià)虛高，商家謀取暴利；另一方面藥價(jià)虛低，質(zhì)量難以保證，適宜藥物快速“淘汰”。

的確，有個(gè)別醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療行為存在唯技術(shù)論、唯利是圖的偏頗，但卻被個(gè)別媒體放大為行業(yè)集體淪喪，于是醫(yī)學(xué)被污名化，醫(yī)生被妖魔化，醫(yī)患關(guān)系陷入惡質(zhì)化的困局。其實(shí)，醫(yī)患關(guān)系存在著“火山口效應(yīng)”：醫(yī)療沖突成為一個(gè)時(shí)期社會(huì)矛盾的“火山口”，成為各種社會(huì)丑陋現(xiàn)象的媒介代表，成為民眾負(fù)性情緒發(fā)泄的“替罪羊”。這背后是“改革綜合征”作祟：改革攻堅(jiān)時(shí)期，利益調(diào)整面過大，失利的社會(huì)群體產(chǎn)生強(qiáng)烈的不滿、懷疑、抵制等憤怒情緒。醫(yī)療改革中，商業(yè)性（市場(chǎng)性）與福利性（公益性）的比例關(guān)系缺乏令人信服的論證與說明，很容易引起公眾懷疑和不滿。醫(yī)療行業(yè)服務(wù)的普世性，也容易使各種醫(yī)患矛盾和沖突、醫(yī)療和藥事糾紛成為民生受困的指標(biāo)性事件。伴隨世風(fēng)日下，一方面職業(yè)倫理水準(zhǔn)滑落，道德空洞很大；另一方面道德偶像依舊高坐云端，不近人情，將醫(yī)生當(dāng)圣徒，過分褒揚(yáng)職業(yè)清貧。病家心態(tài)也十分矛盾，一方面逆來順受，忍氣吞聲，甘受盤剝；另一方面霸道尋釁，鋌而走險(xiǎn)，傷醫(yī)毀院。醫(yī)改步入深水區(qū)，豈止是深水區(qū)，還是渾水區(qū)。誠如李玲教授所言：既得利益集團(tuán)綁架政策與政府，同時(shí)妖魔化政策與政府；各利益攸關(guān)方?jīng)_撞對(duì)立，針尖對(duì)麥芒，缺乏價(jià)值共同點(diǎn)，也缺乏協(xié)商與回旋；是非曲直、高下清濁一片混亂，道德底線屢屢被擊穿。

如何理解當(dāng)下的“深改”？我以為，它是冰山底座上的改革，將觸碰深層次的矛盾，需探索解決根本性、結(jié)構(gòu)性矛盾的辦法。它是制度深水區(qū)（涉及復(fù)雜矛盾和復(fù)雜的利益格局）的改革，需要綜合配套舉措，才能走出夾生飯困境?！吧罡摹边€是觀念深水區(qū)（靈魂深處）的變革，涉及國(guó)民生死觀、疾苦觀和醫(yī)療觀的改造。需樹立正確的生死觀，死亡不可抗拒，長(zhǎng)生不老、長(zhǎng)生不死是烏托邦，必須豁達(dá)生死；更新疾苦觀，生命的本相是疾病與苦難，既要抗?fàn)?，又要調(diào)和，必須接納痛苦；修正健康觀，理解絕對(duì)健康與相對(duì)健康（亞健康）的關(guān)系；重建醫(yī)療觀，放棄戰(zhàn)爭(zhēng)模型，走向共生模型，放棄技術(shù)主義，重視人文關(guān)懷與生命品質(zhì)與尊嚴(yán)；調(diào)整福利觀，有限福利永遠(yuǎn)也無法滿足無限欲望。必須遵循有限福利觀規(guī)劃健康中國(guó)遠(yuǎn)景與醫(yī)改戰(zhàn)略，防止被民粹主義綁架。要知道，任何人，任何時(shí)候，死生有序，苦難常伴。死亡是夜幕降臨，回到祖先的懷抱。醫(yī)學(xué)治得了病，救不了命。面對(duì)疾病，不僅需要技術(shù)，還需要敬畏、悲憫、恩寵和勇氣。因此，“深改”境遇如同沼澤地行走，瀝青池游泳，需要“踏石留印、抓鐵有痕”的韌勁。

“深改”還必須直面改革中涌現(xiàn)的新問題、新挑戰(zhàn)。認(rèn)真思考為何改革之后醫(yī)患矛盾更加白熱化？這是一場(chǎng)“凌汛”，北國(guó)春天開河時(shí)的災(zāi)難，如同法國(guó)思想家托克維爾在《舊制度與大革命》中指出的：最危險(xiǎn)的時(shí)刻通常就是它開始改革的時(shí)候······此前人們?nèi)淌苤嚯y，以為這是不可避免的，但一旦有人出主意想消除苦難時(shí)，它就變得無法忍受了。同時(shí)，被消除的流弊似乎更容易使人覺察到尚有其他流弊存在，于是人們的情緒便更加激烈，痛苦的確已經(jīng)減輕，但是感覺卻更加敏銳。

總之，世界上的醫(yī)改林林總總，沒有最好，只有更好，逃不出芝諾悖論。倒霉的箭永遠(yuǎn)射不到幸運(yùn)的“鴿子”，長(zhǎng)跑健將永遠(yuǎn)追不上烏龜。不充分、不平衡的矛盾只能緩解，無法消除。衛(wèi)生資源、醫(yī)療制度的缺損配置與醫(yī)學(xué)的職業(yè)目標(biāo)、國(guó)民健康訴求無限提升之間存在永恒的缺口。在生命、苦難、衰老和死亡面前，靈魂安頓與升騰是一個(gè)不斷覺悟的歷程。

（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授）