付 嵐，張曉霞，陳旭霞，余春華，李俊英

(四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心，四川 成都 610041)

隨著腫瘤發(fā)病率的高企，需要行靜脈化療的患者不斷增多，而提供安全實用的給藥途徑是化療的前提。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)較傳統(tǒng)深靜脈置管操作安全、并發(fā)癥少、保留時間長，其臨床獲益得到了一致肯定，但導管堵塞是其最常見的并發(fā)癥。為防止PICC導管的堵塞，目前臨床上普遍采用肝素液封管。肝素封管其安全性、可靠性和有效性已成為PICC封管的標準操作流程。但肝素沒有溶解纖維蛋白的作用，因而對已形成的微小血栓不起作用，回血容易在導管內(nèi)凝固，最后導致導管堵塞，故維持時間較短，需要每周沖洗封管2次，尤其是對出院回家休息的化療間歇期患者，較為煩瑣的導管維護程序使患者倍感不便，同時也增加了護理人員的工作量，限制了PICC的臨床應(yīng)用和普及。尿激酶是從健康人尿液中分離或人腎組織培養(yǎng)中獲取的一種酶蛋白，通過直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)和催化裂解纖溶酶原成纖溶酶而發(fā)揮抗凝、溶栓、抗纖維蛋白溶解作用，目前主要用于治療血栓栓塞性疾病和預(yù)防人工心瓣膜術(shù)后血栓形成。尿激酶在PICC患者中主要用于堵管后的溶栓再通[1]，亦有少數(shù)報道用于PICC封管[2-5]，但研究樣本量小，效果欠佳。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上[6]，觀察PICC置管維護過程中采用大劑量尿激酶封管的安全性及效果，并與目前普遍使用的肝素封管進行比較，以期探討更安全實用、方便簡捷的封管方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本中心2012年1月至2014年12月經(jīng)病理確診的惡性腫瘤、需要行PICC的住院患者。納入標準：具備自護能力，無尿激酶、肝素使用禁忌證的腫瘤患者。排除標準：(1)有血栓病史；(2)凝血功能障礙；(3)患有上腔靜脈壓迫綜合征。計劃納入640例患者，去除失訪、治療中斷以及資料不全的59例，實際納入581例，分為研究組(采用尿激酶封管)286例、對照組(采用肝素封管)295例。2組患者的年齡、性別構(gòu)成、病種分布、PICC穿刺置管部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 研究方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，充分告知患者可能存在的風險和并發(fā)癥，簽署知情同意書后，581例患者隨機分為研究組286例和對照組295例。所有操作均由接受過專業(yè)培訓的持證靜療?？谱o士實施。2組患者置管后均建立自制隨訪卡，記錄內(nèi)容包括患者基本資料、置管日期、封管日期、封管方法、導管通暢情況、拔管時間、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等，并在2周及封管結(jié)束后進行血常規(guī)、生化及凝血功能檢測。

于患者出院當日行PICC換藥、生理鹽水沖管，依據(jù)分組分別采用尿激酶或肝素封管，詳細記錄穿刺靜脈、穿刺時間、導管刻度、導管尖端的位置，并測量雙臂圍。對照組采用目前常規(guī)使用的導管維護方法，即每周來院沖封管2次；研究組使用尿激酶封管，2周后下次入院時再沖封管，出院時配備換藥包1～2個，經(jīng)示范指導后患者家屬可以自行或到附近醫(yī)院更換穿刺點敷貼。研究組患者再次入院行下一療程化療之前(2周后)檢查PICC導管情況，對照組每隔2周檢查1次，觀察穿刺點有無紅腫、滲液或分泌物，回抽血5～8 mL做血培養(yǎng)，生理鹽水沖管觀察通暢度，如導管無異常情況即可使用。

研究人員每周至少2次有針對性地面詢或電話詢問患者的情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點滲血滲液、穿刺側(cè)手臂腫脹疼痛以及導管內(nèi)回血等異常情況隨時來院檢查，給予指導或作相應(yīng)的處理。

當輸注的液體滴速減慢或滴注停止，無法抽出靜脈回血或沖管有阻力即診斷為導管堵塞，如果既不能輸入液體、也不能抽出回血即判斷為完全堵塞，否則為部分堵塞。感染性并發(fā)癥包括穿刺點感染和靜脈炎。其診斷標準是：穿刺局部或沿著血管走行發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫升高，或沿血管走行出現(xiàn)紅色或褐色條紋，捫及呈條索狀硬結(jié)，或穿刺部位周圍皮膚呈蒼白色或暗紫色，或者穿刺點見膿性分泌物[7]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計處理，計量資料組間比較采用成組t檢驗，同一組內(nèi)封管前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 封管前后外周血小板計數(shù)、凝血功能及DIC指標 各組內(nèi)封管前后指標、2組間指標均無顯著性差異(均P>0.05)。詳見表2。

表2 2組患者封管前后外周血小板計數(shù)、凝血功能及DIC指標的變化

組 別例數(shù)纖維蛋白原/(g·L-1)抗凝血酶Ⅲ/(ng·L-1)D-二聚體/(mg·L-1) 封管前封管2周封管前封管2周封管前封管2周研究組2862.9±0.93.0±1.4109.6±28.5110.6±30.20.5±0.10.5±0.2對照組2953.0±0.93.0±1.2110.7±34.3111.5±29.20.5±0.20.5±0.2

2.2 2組導管堵塞發(fā)生率比較 2組導管堵塞發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組導管堵塞發(fā)生率比較

注：1)與對照組比較P>0.05

2.3 2組感染性并發(fā)癥比較 2組血培養(yǎng)陽性率、感染性并發(fā)癥率均無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組感染性并發(fā)癥的比較

注：1)與對照組比較P>0.05

3 討 論

PICC導管是腫瘤患者全身化療給藥的最佳途徑，目前保持這一途徑通暢、防止導管堵塞的常規(guī)維護方式是肝素封管。肝素屬于抗凝血藥物，通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，滅活絲氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集功能而起到抗凝作用。遺憾的是采用肝素封管后每周需要2次沖管維護，否則導管堵塞的發(fā)生率會大大增加。由于導管維護有潛在的較大風險，必須由具有執(zhí)照的專業(yè)人員實施，這就意味著患者在出院后的化療間歇期必須多次往返醫(yī)院，在病人倍感不便的同時也增加了醫(yī)院的工作量。尿激酶是一種高效的血栓溶解劑，目前廣泛應(yīng)用于急性血栓患者的溶栓治療，在PICC中主要用于堵管后的再通，也有嘗試用于封管的報道，但樣本量偏少，結(jié)論缺乏說服力。本課題在前期探索的基礎(chǔ)上對尿激酶封管的可行性、安全性進行進一步的探索。

3.1 采用尿激酶封管可以延長導管維護的間隔期，不增加導管堵塞發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，采用尿激酶封管后2周的間隔時間內(nèi)不做任何維護，導管的通暢率仍維持在90%以上，與至少需要做2次維護的肝素封管法的效果相當。導管堵塞主要由導管內(nèi)藥物沉積、栓子形成或?qū)Ч芗舛死w維蛋白帽形成所引發(fā)。使用尿激酶封管，可以通過溶解導管內(nèi)已形成的微小血栓或?qū)Ч芗舛说睦w維蛋白帽，從而保持導管通暢。Ray等[4]早在1999年就嘗試尿激酶封管，初步顯示了尿激酶封管的可行性。Solomon等[5]于2001年將尿激酶封管后的維護改為每2周沖管1次，尿激酶劑量改為5000 U加入生理鹽水2 mL(濃度2500 U/mL)，但是未能取得“預(yù)想結(jié)果”，認為是由于2500 U/mL的尿激酶濃度“劑量不足”。由于既往研究并未給出一個相對確切的尿激酶預(yù)防堵管的“足夠”的參考劑量，后續(xù)研究無法實施。本課題組的前期探索表明，12.5萬U尿激酶加入生理鹽水0.5 mL(濃度250 000 U/mL)封管是一個比較恰當?shù)膭┝浚⒉桓蓴_患者的凝血功能[6]。本研究結(jié)果再次表明，只要劑量適宜、容量準確，尿激酶可以用于PICC封管，可大大延長導管維護的間隔時間，能夠保持整個化療間歇期間(2周)導管通暢。

3.2 采用尿激酶封管不增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 隨著導管留置時間的延長，發(fā)生導管源性感染的機會隨之增加。以往的研究證實，PICC相關(guān)性局部感染的發(fā)生率為8.18%，血行感染率為1.82%，導管相關(guān)性感染的發(fā)生與患者的性別、年齡、導管類型、選擇的靜脈、導管置入的長度無顯著關(guān)聯(lián)，而與導管留置時間有關(guān)[8]。筆者推測頻繁地沖管、封管無疑會增加感染的機會。采用尿激酶封管后大大延長了維護的間隔時間，封管期內(nèi)無須沖管，不需更換肝素帽，PICC管腔始終處于密閉狀態(tài)，大大減少了細菌侵入的機會。本研究也顯示導管相關(guān)性感染的發(fā)生率較低，其中穿刺點局部感染率與血液感染率均只有1.05%，從數(shù)值上看要優(yōu)于以前的研究結(jié)果。

3.3 采用大劑量尿激酶封管不會影響患者的凝血功能 使用較大劑量尿激酶封管的另一個后顧之憂是可能存在對患者凝血功能的影響，從而導致出血等后果。本次研究中未發(fā)生出血、血腫等凝血功能障礙引起的并發(fā)癥，血小板計數(shù)、凝血功能及DIC指標2組也無明顯差異。本研究中置入PICC導管長度為45 cm，導管腔容量加肝素帽容量為0.39～0.41 mL，因此用尿激酶稀釋液0.5 mL注入導管內(nèi)，藥液基本存留于導管腔內(nèi)，進入患者血循環(huán)內(nèi)的劑量是微乎其微的，不會對患者產(chǎn)生任何影響，可以安全使用。條件所限，本研究未對尿激酶的血藥濃度進行監(jiān)測。

綜上所述，采用尿激酶封管可以達到肝素封管相同的效果，安全性也有保障，而導管的維護頻率由每周2次延長到每2周1次，具有明顯優(yōu)勢，極大地方便了患者，值得臨床推廣使用。