張鵬宗，唐國錦，李 飛，杜東洲

(1.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041； 2.四川省中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心，四川 成都 610041)

醫(yī)院整體績效管理是一種有利于醫(yī)院取得跨越式發(fā)展的管理體系。醫(yī)院作為一個(gè)相對(duì)特殊的服務(wù)性行業(yè)主體，肩負(fù)著人們的生命安全和身體健康。如何在大型綜合醫(yī)院的日常管理中建立起一套科學(xué)、全面、公平、及時(shí)的績效考核管理體系，正確有效地做好醫(yī)院員工特別是臨床醫(yī)生的績效工作，在提高醫(yī)院員工的工作積極性的同時(shí)兼顧醫(yī)療資源成本節(jié)約控制，對(duì)國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展都有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。筆者對(duì)疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述如下。

1 醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系的現(xiàn)狀與問題

在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員管理應(yīng)用過程里，因?yàn)橄嗤R床?？粕踔镣慌R床?？频尼t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員治療的病種存在差異化，僅通過傳統(tǒng)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行人力資源配置和績效考核評(píng)價(jià)[1]，通常會(huì)存在一些弊端。

1.1 缺乏科學(xué)可比性 現(xiàn)階段，在醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部不同醫(yī)療服務(wù)提供者間的績效考核管理過程中，一直沿用來自醫(yī)院各信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表中病床使用率、出院人次、平均住院日、次均費(fèi)用、死亡率、門診人次等主要分析評(píng)價(jià)指標(biāo)?，F(xiàn)今國內(nèi)外常用醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)算法主要包括TOPSIS算法、綜合指數(shù)法、加權(quán)綜合指數(shù)法、主成分分析法等，但此類方法針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)提供者收治疾病的差異化，以及疾病本身嚴(yán)重程度和資源消耗不同等特殊性不能明確科學(xué)地進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，缺乏專業(yè)可比性。

為了合理評(píng)價(jià)不同醫(yī)療服務(wù)提供者間的效率高低，需要綜合考慮不同服務(wù)提供者診治的病人不同[3]，不同科室或主診組收治的病人個(gè)體差異性迥異。

1.2 指標(biāo)體系不夠全面、科學(xué) 醫(yī)院在內(nèi)部績效考核評(píng)價(jià)體系建設(shè)中通常較為側(cè)重臨床單元工作量和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，而不重點(diǎn)關(guān)注或很少關(guān)注醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)，尤其是在醫(yī)院將縮短平均住院日指標(biāo)納入臨床單元績效考核分配評(píng)價(jià)體系后[4]；醫(yī)院管理層通常不能精準(zhǔn)把握，科室是否存在為了達(dá)到績效考核指標(biāo)，通過降低平均住院日而有意識(shí)避免收治疑、難、重癥患者的情況[5]；醫(yī)院在進(jìn)行績效評(píng)價(jià)中不能全面細(xì)致地反映各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，需要對(duì)各組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)意義上的量化評(píng)價(jià)，在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能、效率、質(zhì)量等方面進(jìn)行全方位的科學(xué)評(píng)價(jià)。

1.3 成本高、數(shù)據(jù)反饋不夠及時(shí)客觀 醫(yī)院在績效考核中采用現(xiàn)場評(píng)分和綜合考察相結(jié)合的方式，可能需要手工進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理過程，需要一定的人力、物力等成本開銷，而且勢必影響評(píng)價(jià)結(jié)果的時(shí)效性，同時(shí)由于過程中涉及人為操作過程，最終評(píng)分存在客觀心理因素，不能保證最終評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀準(zhǔn)確性。

2 DRGs在醫(yī)生績效評(píng)價(jià)體系中的應(yīng)用

2.1 DRGs介紹 DRGs譯為“疾病診斷相關(guān)分組”[6]，是根據(jù)國際疾病分類(ICD)以病例診斷或操作為主要依據(jù)，進(jìn)一步考慮病例個(gè)體特征，如病人性別、年齡、診斷、住院時(shí)間、手術(shù)、病癥、病情程度、護(hù)理依賴程度、并發(fā)癥等因素，以病例組合的方式進(jìn)行分類分組，將患者分入約600 個(gè)診斷相關(guān)組[7-8]。

DRGs的核心思路是：通過設(shè)計(jì)統(tǒng)一的疾病診斷分組，定額支付標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療資源的使用。對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制管理起到積極作用，醫(yī)院會(huì)通過降低成本的方式使得利潤增大，并縮短患者的住院時(shí)間，降低誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。許多國家在DRGs實(shí)施過程中，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢：能有效地減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出，降低管理成本；有利于預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用；可以科學(xué)地、可相互比較地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)行分類評(píng)估。

2.1.1 DRGs特點(diǎn) DRGs本質(zhì)是一種病人分類方案，用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)[9]，在分類分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測算，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予醫(yī)院定額預(yù)付款。醫(yī)院就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí)，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)先行向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出份額由醫(yī)院自行承擔(dān)的付費(fèi)制度。

這樣的收費(fèi)方式找到了醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方的利益平衡點(diǎn)。其帶來的效果是：增強(qiáng)管理效益、控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量[10]。同時(shí)，它也給醫(yī)院管理注入了新的思路，促進(jìn)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理、信息管理、質(zhì)量管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出如數(shù)字化醫(yī)院、臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理等科學(xué)的管理方法[11]。

2.1.2 DRGs在國外的應(yīng)用 DRGs最早來自于美國。耶魯大學(xué)Mill等學(xué)者從康涅狄克州、賓夕法尼亞州及新澤西州采集了70萬份出院病例，通過主要診斷項(xiàng)目、第一/二診斷、主要手術(shù)以及年齡等分類要素，把疾病分成492個(gè)診斷組，最終在1976年完成研究[12]。此后，DRGs又經(jīng)過多次改進(jìn)，由3M公司研發(fā)出的DRGs被稱為“第六代”，從2000年起由美國衛(wèi)生系統(tǒng)正式使用，費(fèi)用仍然采用預(yù)付款支付制度。通過美國的實(shí)踐，DRGs能達(dá)到控制住院費(fèi)用、減少平均住院時(shí)間等作用，因此其他國家的衛(wèi)生系統(tǒng)也開始使用DRGs解決相關(guān)問題。

在亞洲，日本推出了不同疾病分組的平均住院時(shí)間，通過參考日本的醫(yī)療體制和保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，研制出了與DRGs類似的診斷程序分組、按日付費(fèi)系統(tǒng)(DPC/PDPS)。該系統(tǒng)被評(píng)價(jià)為積極控制了患者的住院天數(shù)、較為合理分配了衛(wèi)生資源、有效降低了疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該系統(tǒng)于1990年開始試運(yùn)行，于2003年推廣至各綜合性醫(yī)院[13，1]。

2.1.3 DRGs在國內(nèi)的應(yīng)用發(fā)展趨勢 1991年北京醫(yī)院管理研究所聯(lián)合當(dāng)?shù)?0家綜合三級(jí)醫(yī)院[14]，引進(jìn)了美國DRGs的最新版本AP-DRGsVM，統(tǒng)計(jì)了十家醫(yī)院1991年5月至1992年4月的10萬份住院病歷，研究了與北京地區(qū)住院患者的平均住院天數(shù)和費(fèi)用有關(guān)的10個(gè)因素，并分析了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的資源分配和經(jīng)濟(jì)收入情況，對(duì)于DRGs在北京地區(qū)醫(yī)院管理應(yīng)用進(jìn)行了可行性研究；至此，DRGs研究工作開始在國內(nèi)生根萌芽；2008年，開發(fā)出BJ-DRGs分組系統(tǒng)(V1.0版本)，應(yīng)用于評(píng)價(jià)北京市二級(jí)以上綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效；2010年，應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)；2015年5月，國家衛(wèi)計(jì)委正式指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家DRGs質(zhì)控中心，開展全國DRGs研究與推廣工作。

2.2 引入DRGs完善醫(yī)生績效綜合評(píng)價(jià) DRGs在幫助醫(yī)院構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化崗位績效管理體系中占十分重要的地位。利用DRGs可以對(duì)同級(jí)別醫(yī)師之間不同類型病例服務(wù)績效的比較，通過對(duì)服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，提高評(píng)估結(jié)果的全面性和可靠性。不但解決了不同學(xué)科之間的難可比性問題，還能激勵(lì)各級(jí)醫(yī)師專注臨床工作，努力提高專業(yè)技能，擴(kuò)大臨床服務(wù)廣度和深度?；贒RGs績效綜合評(píng)價(jià)常用指標(biāo)[15]見表1。

表1 DRGs績效綜合評(píng)價(jià)常用指標(biāo)

2.2.1 在服務(wù)能力方面

2.2.1.1 通過DRGs入組數(shù)體現(xiàn)科室或醫(yī)師所能治療疾病的覆蓋面 例如某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)在DRGs分組器[16]的處理后，將病歷數(shù)據(jù)劃分為K組DRGs，那么該醫(yī)院的DRGs組數(shù)即為K。每個(gè)DRGs都代表著一類疾病。如果該醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs組數(shù)較大，表示此醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍較大。

2.2.1.2 通過病例組合指數(shù)(CMI)難度系數(shù)體現(xiàn)科室或醫(yī)師所治療疾病的難度 CMI系數(shù)指數(shù)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度，指標(biāo)值越大則表示技術(shù)難度越高[17]。

2.2.2 在服務(wù)效率方面

2.2.2.1 通過時(shí)間消耗指數(shù)體現(xiàn)科室或醫(yī)師治療同個(gè)疾病所需時(shí)間 時(shí)間消耗指數(shù)體現(xiàn)同類疾病治療時(shí)間效率，時(shí)間消耗指數(shù)數(shù)值小則治療的時(shí)間效率高[18]。

2.2.2.2 通過費(fèi)用消耗指數(shù)體現(xiàn)科室或醫(yī)師治療同個(gè)疾病的花費(fèi) 費(fèi)用消耗指數(shù)體現(xiàn)同類疾病治療費(fèi)用效率，費(fèi)用消耗指數(shù)數(shù)值小則治療的費(fèi)用效率高[19]。

2.2.3 在醫(yī)療安全方面 通過不同風(fēng)險(xiǎn)組死亡率和DRGs藥占比體現(xiàn)科室或醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量。

2.2.3.1 低/中風(fēng)險(xiǎn)死亡率 即處于低/中風(fēng)險(xiǎn)組病例的死亡率，是醫(yī)療安全和質(zhì)量指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)院救治能力。該組患者死亡的最大原因多為臨床過程差錯(cuò)所致，是一個(gè)較敏感反映醫(yī)療安全的指標(biāo)。

2.2.3.2 DRGs藥占比 反映不同疾病組的藥費(fèi)占比，是醫(yī)院合理用藥管理水平的重要指標(biāo)。

2.3 引入DRGs完善醫(yī)生績效考核體系 引入DRGs系統(tǒng)完善績效考核體系，把DRGs的指標(biāo)+醫(yī)療質(zhì)量方面(質(zhì)控系統(tǒng))與臨床抽查的指標(biāo)(主觀判斷)，拿出來作為績效部門制作績效考核體系的評(píng)價(jià)指標(biāo)[20-21]。并將考核結(jié)果直接運(yùn)用到醫(yī)師職稱晉升各個(gè)環(huán)節(jié)。從“大鍋飯”模式改建成“優(yōu)勞優(yōu)酬”的科室、醫(yī)師的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)金分配體系。

3 DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用展望

3.1 幫助醫(yī)院建立臨床醫(yī)師績效檔案 引入DRGs系統(tǒng)完善臨床醫(yī)師績效檔案，為醫(yī)生建立及時(shí)記錄、自動(dòng)核算、長期積累、永不清零的個(gè)人檔案，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)師專注臨床工作，努力提高專業(yè)技能，擴(kuò)大臨床服務(wù)廣度和深度。

3.2 重點(diǎn)病種臨床路徑管理 以DRGs系統(tǒng)為核心開展重點(diǎn)病種臨床路徑管理，找出最優(yōu)成本-效益的治療模式，將治療過程、檢查項(xiàng)目、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，確定病種標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，對(duì)醫(yī)院管理、工作流程、服務(wù)意識(shí)、診療技術(shù)，甚至對(duì)醫(yī)院用房和人員設(shè)備等進(jìn)行“流程重組”，使之更為合理。

通過臨床路徑信息系統(tǒng)固化DRGs管理思想?？梢詼p少平均住院天數(shù)，控制平均住院費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等，全面提高診療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，有效減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高患者滿意度。對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用、增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力具有十分重要的意義。

4 討 論

基于疾病相關(guān)分組的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)是DRGs分組器。DRGs的建立需要綜合考慮病例主要診斷、附加診斷、手術(shù)、并發(fā)癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素。DRGs的分組原則：具有相同的臨床特點(diǎn)；消耗相同或類似的醫(yī)療資源、醫(yī)療費(fèi)用；具有類似或相同的住院時(shí)間；從病人病情的嚴(yán)重程度、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等五個(gè)方面考慮。不同地區(qū)的人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力要求、人均消費(fèi)水平、疾病治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用的不同，其差異性都會(huì)影響到DRGs分組改造。

因此，針對(duì)不同地區(qū)、醫(yī)院的自身情況需要對(duì)BJ-DRGs進(jìn)行本地化，綜合考慮本地或本醫(yī)院的疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性、醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用、治療方式和個(gè)體差異。完善符合自身特色的DRGs分組器。