蘭秀君，吳道全，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000； 2.內(nèi)江市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 內(nèi)江 641100)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療是延長(zhǎng)終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者生命的主要治療方法之一，雖然血液凈化技術(shù)快速發(fā)展，使ESRD患者的生存時(shí)間及質(zhì)量逐年改善，但MHD患者的病死率仍較高，尤其是心血管病病死率較普通人群高10倍[1]。這種死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，其中包括血壓變化，如透前收縮壓低下或者顯著升高以及透析時(shí)發(fā)生低血壓[2]。已有研究證明，在非透析人群中血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是心血管事件、卒中、左心室肥厚的危險(xiǎn)因素[3]。而在MHD患者中，BPV亦是重要的心血管危險(xiǎn)因素之一。BPV，以24h BPV為研究對(duì)象的最為常見(jiàn)。多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期BPV(多以透析前血壓為主)都與心血管病發(fā)病率和病死率等不良預(yù)后有關(guān)[4，2-3]，就透析過(guò)程中血壓變異性研究較少。進(jìn)一步的研究充實(shí)這些研究是必要的。本研究通過(guò)對(duì)143例MHD患者3年透析過(guò)程中BPV與各臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)而研究血液透析中BPV及其影響因素，并探討其與病死率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月至2016年12月進(jìn)行維持性血液透析的患者，入選條件：(1)年齡≥18歲的慢性腎衰竭患者；(2)維持性血液透析時(shí)間≥3個(gè)月，每周2～3次，每次透析時(shí)間>3 h。(3)近期無(wú)心肌梗死、腦出血等嚴(yán)重疾病。排除條件：(1)雙上肢無(wú)法測(cè)量肱動(dòng)脈血壓者，包括雙側(cè)均有內(nèi)瘺者及嚴(yán)重肱動(dòng)脈血管畸形者；(2)精神障礙等無(wú)法配合測(cè)量血壓者；(3)行腹膜透析或腎移植者；(4)原發(fā)性高血壓或腫瘤所致腎衰竭者；(5)研究中途轉(zhuǎn)院或其他原因?qū)е聰?shù)據(jù)收集不全者。最終共143例患者納入本研究。其中：男77例，女66例；平均年齡(56.71±14.5)歲；平均透析史(29.80±19.62)個(gè)月。糖尿病患者40例，其余為慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)石等梗阻腎。

1.2 方法 (1)收集所有患者的一般資料和臨床、生化及透析相關(guān)參數(shù)(每3個(gè)月隨訪1次)，包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、通路[動(dòng)靜脈瘺(AVF)/中心靜脈置管(CVC)]、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)、透前和透后的尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)、上一次透析后體質(zhì)量、透析日透前體質(zhì)量、干體質(zhì)量、透析時(shí)間、超濾量，并計(jì)算平均透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)率(IDWG%)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)。其中IDWG%=(透析日透前體質(zhì)量-上次透析后體質(zhì)量)/干體質(zhì)量×100%。Kt/V=-Ln(R.0.008xt)+(4-3.5×R)×UF/W。其中Ln為自然對(duì)數(shù)；R為透析后BUN與透析前BUN的比值；t為透析時(shí)間，單位h；UF為超濾量，單位L；W為患者透析后的體質(zhì)量，單位kg。(2)所有透析患者采用電子血壓計(jì)于非自體動(dòng)靜脈瘺側(cè)上肢肘橫紋上兩指處測(cè)量患者透析前、透析過(guò)程中每小時(shí)及結(jié)束后的血壓值，計(jì)算透析前收縮壓及舒張壓平均值、整個(gè)透析過(guò)程中收縮壓及舒張壓平均值及標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，計(jì)算變異系數(shù)(CV，等于SD/平均值)，以CV表示透析過(guò)程中收縮壓和舒張壓BPV。由于各個(gè)條件的限制，目前正常BPV的參考值范圍并沒(méi)有一個(gè)確切的共識(shí)[5]，受限于樣本的數(shù)量，故參照谷立杰等[6]的方法分組。本研究透析過(guò)程中收縮壓BPV為(9.94±3.88)，舒張壓BPV為(10.50±3.50)。根據(jù)CV的均數(shù)將患者分為高收縮壓BPV組(CV>9.94)64例和低收縮壓BPV組(CV<9.94)79例，根據(jù)舒張壓BPV(10.50±3.50)將患者分為高舒張壓BPV組(CV>10.50)67例和低舒張壓BPV組(CV<10.50)76例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料組間比較，方差齊時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。BPV的影響因素采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.1.1 高收縮壓BPV組與低收縮壓BPV組各項(xiàng)指標(biāo)比較 各項(xiàng)指標(biāo)中，除性別、原發(fā)病、通路3項(xiàng)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其余項(xiàng)計(jì)量資料中，兩組患者透前收縮壓、超濾量、IDWG%、Kt/V、Ca2+、Hb、Alb不滿足方差齊性采用秩和檢驗(yàn)，余下采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，高收縮壓BPV組年齡、糖尿病患病率、透前收縮壓、超濾量、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)率(IDWG%)均顯著高于低SBPV組(P<0.05)。Alb及Kt/V均顯著低于低SBPV組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 高收縮壓BPV組與低收縮壓BPV組各項(xiàng)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.1.2 高DBPV組與低DBPV組各項(xiàng)指標(biāo)比較 除性別、原發(fā)病、通路三項(xiàng)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其余項(xiàng)計(jì)量資料中，兩組患者透前收縮壓、Ca2+不滿足方差齊性采用秩和檢驗(yàn)，余下采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。高舒張壓BPV組內(nèi)瘺(AVF)、超濾量、IDWG%均顯著高于低舒張壓BPV組。詳見(jiàn)表2。

表2 高DBPV組與低DBPV組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 BPV相關(guān)因素分析

2.2.1 SBPV相關(guān)因素分析 以SBPV為因變量，以年齡、透析齡、透前SBP、透前DBP、超濾量、IDWG%、Alb、Kt/V、Hb、Na+、Ca2+、P3+、BUN、Cr作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，SBPV的獨(dú)立影響因素為年齡、透前SBP、超濾量、Hb、Alb、Ca2+。收縮壓BPV與年齡、透前SBP、超濾量、Hb及Ca2+呈正相關(guān)，與Alb呈負(fù)相關(guān)。詳見(jiàn)表3。

表3 收縮壓BPV影響因素的多元線性回歸分析(逐步回歸法)

注：回歸方程的線性假設(shè)檢驗(yàn)R=0.545，F(xiàn)=9.581，P=0.000

2.2.2 DBPV相關(guān)因素分析 以DBPV為因變量，以其余因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，舒張壓BPV的獨(dú)立影響因素為IDWG%、Alb、Kt/V。DBPV與IDWG%呈正相關(guān)，與Alb、Kt/V呈負(fù)相關(guān)。詳見(jiàn)表4。

表4 舒張壓BPV影響因素的多元線性回歸分析(逐步回歸法)

注：回歸方程的線性假設(shè)檢驗(yàn)R=0.378，F(xiàn)=7.718，P=0.000

2.3 結(jié)局 回顧性分析顯示，透析患者死亡原因多以心腦血管疾病為主，其次為感染、消化道出血等。采用χ2檢驗(yàn)分析得出：無(wú)論SBPV組還是DBPV組，高BPV組病死率均高于低BPV組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 各BPV組結(jié)局

3 討 論

高血壓是MHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，且難以控制，顯著增加患者心血管疾病患病率和病死率。血壓變異性(BPV)反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管的調(diào)節(jié)，已被作為有別于血壓的一項(xiàng)獨(dú)立的反映心血管活動(dòng)的指標(biāo)。目前就非透析人群BPV的研究已很成熟，就透析人群，越來(lái)越多的研究證實(shí)BPV與維持性血透患者的不良預(yù)后有關(guān)[7-8，1]。

谷立杰等[6]研究表明，高齡、透析前收縮壓(透前SBP)高、IDWG%增加、Hb水平降低為MHD患者透析中SBPV升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，透析中SBPV升高與MHD患者全因病死亡率增加有關(guān)。本研究得出相似結(jié)論。對(duì)影響透析過(guò)程中BPV的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，高SBPV組和低SBPV組的年齡、糖尿病患病率、透前SBP、超濾量、IDWG%、Alb、Kt/V有顯著性差異(P<0.05)。但卻發(fā)現(xiàn)兩組Hb呈正相關(guān)。導(dǎo)致這一差異的原因可能是，高SBPV組透析間期IDWG%較低SBPV組高，透析清除大量液體導(dǎo)致濃縮及再分布影響大于低SBPV組。其次，本研究未排除促紅素使用對(duì)Hb及BPV的干擾。

年齡、透前SBP、超濾量、Hb、Alb、Ca2+為SBPV的獨(dú)立影響因素。透前SBP越高則SBPV越大，可能與在血液透析間期水鹽攝入過(guò)多，容量負(fù)荷增加，電解質(zhì)代謝紊亂，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使心輸出量增加及血管阻力增加，同時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)反射性激活有關(guān)。多元線性回歸分析未得出IDWG%為收縮壓BPV的獨(dú)立影響因素，分析其原因可能因?yàn)镮DWG%導(dǎo)致的血壓變異性多影響透析間期BPV，透析過(guò)程中的BPV與透析超濾量相關(guān)性更大，隨著透析血流加快，水分、毒素快速清除、滲透壓改變使酸堿平衡驟變、交感神經(jīng)異常活躍[9]，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。但I(xiàn)DWG%增加仍會(huì)造成透析超濾增加，與本研究相符。

本研究顯示，高SBPV組、低SBPV組的Alb、 Kt/V有顯著性差異。究其原因，透析過(guò)程中，隨著液體及血管活性介質(zhì)快速清除、血漿滲透壓及酸堿平衡劇變，使得BPV大幅度變化[10]。而且透析不充分，水分及代謝產(chǎn)物清除不良，容易造成營(yíng)養(yǎng)攝入不良、Alb下降而引起血漿膠體滲透壓下降，進(jìn)而導(dǎo)致組織間液滲透壓升高，增加透析間期體質(zhì)量、炎癥因子釋放增加，構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA綜合征)[11]，進(jìn)而加劇血壓變異性。

本研究得出血Ca2+濃度是收縮壓BPV的獨(dú)立影響因素。眾所周知，鈣磷代謝紊亂及其后引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是MHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，故血鈣升高可能是甲狀旁腺激素(PTH)動(dòng)員骨鈣入血導(dǎo)致血管僵硬、彈性降低。MHD患者因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)促進(jìn)破骨細(xì)胞釋放，同樣會(huì)使得血磷升高，促進(jìn)血管鈣化，但本研究未得出此結(jié)論，可能系服用磷結(jié)合劑有關(guān)。Cheng等[12]研究表明SBPV越高，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)越高，系SBPV加重靜脈壁炎導(dǎo)致動(dòng)靜脈功能障礙。而本研究未對(duì)此進(jìn)行探討。Chang等[4]研究長(zhǎng)時(shí)BPV與MHD關(guān)系時(shí)表明使用中央靜脈導(dǎo)管有更高的BPV。

本研究發(fā)現(xiàn)高、低DBPV組通路選擇、超濾量、IDWG%有顯著差異性(P<0.05)。多元線性回歸分析，IDWG%、Alb、Kt/V是DBPV的獨(dú)立影響因素，前者呈正相關(guān)，后兩者呈負(fù)相關(guān)。原因在于，導(dǎo)管的使用可增加感染機(jī)會(huì)，而炎癥會(huì)加劇血壓波動(dòng)，增加血液透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)死亡率[11]。Kt/V降低，Alb下降，導(dǎo)致MIA綜合征及IDWG%增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重，加重心臟負(fù)擔(dān)，而IDWG%與DBPV呈正相關(guān)，因此控制BPV有助于延遲器官、血管損傷的發(fā)展，進(jìn)而減少心腦血管事件及全因死亡率。

Yoon等[13]研究表明，接受血液透析的患者的病死率在治療的第1年是20%，而在5年后是70%。心血管疾病占死亡人數(shù)的50%。由于本研究3年研究時(shí)限并非嚴(yán)格從每位患者開(kāi)始透析時(shí)起觀察，故無(wú)法研究其病死率。但就這3年研究期間，本研究發(fā)現(xiàn)高BPV組病死率高于低BPV組，推測(cè)血壓變異性大者發(fā)生全因病死率更大。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，且未排除吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、血脂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、降壓藥及促紅素使用等因素對(duì)血壓變異性的影響，有進(jìn)一步研究的必要性。其次，本研究沒(méi)有使用如生物阻抗等客觀的方法來(lái)評(píng)估干體質(zhì)量，因此，不能排除部分患者在透析結(jié)束時(shí)沒(méi)有達(dá)到真正的干體質(zhì)量。

4 結(jié) 論

高齡、透前SBP高、超濾量大、Alb低、高Ca2+是收縮壓BPV的獨(dú)立影響因素。IDWG%大、Alb低、Kt/V低是舒張壓BPV的獨(dú)立影響因素。臨床中，控制透析前血壓和透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)率，適當(dāng)減少超濾量、糾正低蛋白，充分透析有助于降低透析中血壓波動(dòng)，進(jìn)而改善透析患者預(yù)后，在老年人群尤應(yīng)關(guān)注以上指標(biāo)。