陶 華，曾慶枝，鞠 康，宋蘭君，鄭 宏，陳 浩，張瓊婷，崔 佳，張驍謹，孫 巖，王屹巍，仇曉艷，許俊杰，牛 昕

(1.長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心， 上海 200335；2. 上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

部分嚴重精神障礙患者在發(fā)病狀態(tài)下存在暴力行為，包括沖動傷人和自殺自傷等，達到法律上的傷害程度則稱為精神病人肇事肇禍。嚴重精神障礙管理治療從2005年以《中央轉(zhuǎn)移支付地方經(jīng)費重性精神疾病防治隊伍建設(shè)》項目(簡稱686項目)形式在全國30個省、市試點，發(fā)展至今，已經(jīng)形成《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2012)》，防止肇事肇禍案、事件的發(fā)生是該項公共精神衛(wèi)生項目的首要目標。《規(guī)范》要求基層醫(yī)療機構(gòu)提供從建檔、評估隨訪到救治救助以及應(yīng)急處置的基礎(chǔ)管理，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)花了大量人力、物力開展此項工作，卓有成效[1-3]。但是，時有發(fā)生的精神病人相關(guān)傷害事件報道也不容忽視，即使在精神衛(wèi)生工作基礎(chǔ)較好的東部地區(qū)也是如此[4]，不僅會增加社會對嚴重精神障礙患者的恐懼情緒和偏見，還會增加嚴重精神障礙患者和家屬的“病恥感”，阻礙他們接受社會公共服務(wù)，反而可增加社會公共精神安全的潛在風險。仔細分析，其中的成與敗可能都與危險行為的評估有關(guān)。首先，《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2009版)》要求對登記管理患者每次隨訪行近1個月的危險性評估，采用0～5級評估標準[5]，對防止危險行為的發(fā)生有一定的成效，但是，僅僅考慮隨訪當時近1個月的危險性可能也正是管理失敗的重要原因。如大家所知，精神疾病有易復(fù)發(fā)、病程慢性化特點，僅評估近1個月危險性、不考慮危險行為的歷史對該類患者肇事肇禍的防止明顯不夠，并且3個月1次的隨訪間隔對動態(tài)變化的病情及危險性很難真正掌握。如何科學(xué)預(yù)測評估嚴重精神障礙患者的危險性并開展針對性管理，是公共精神衛(wèi)生服務(wù)亟待解決的問題。

實際上，患者危險性的評估一直備受關(guān)注，謝斌1994年就指出雖然危險行為的預(yù)測準確性受到諸多因素的影響，但該項領(lǐng)域的研究卻是一項意義重大而深遠的策略[5]。近年來精神醫(yī)學(xué)、司法精神病學(xué)關(guān)于危險性的評估探討不少，主要包括對一些長期或短期風險評估工具的引進和信度、效度研究，如修訂版外顯行為攻擊量表(MOAS)、暴力歷史、臨床、風險評估量表中文版(HCR-CV)、修訂版精神病態(tài)清單(PCL-R)、暴力危險量表(VRS)[6]和V-RISK-10量表等，結(jié)果雖然適合?？漆t(yī)院和司法使用[7]，但分因子量表和分級評分標準對基層醫(yī)療機構(gòu)的精神衛(wèi)生服務(wù)人力現(xiàn)狀而言，使用受到很大限制，還需要發(fā)展更為簡便、有效的危險性預(yù)測評估方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以方便取樣法納入上海市某區(qū)2014年9月至2015年9月期間精神科住院患者390例，納入標準：年齡 18～70 歲；符合《中國精神障礙分類與診斷標準》(第 3 版)精神分裂癥和雙相情感障礙診斷標準?；颊弑救嘶蚱浔O(jiān)護人對本研究知情同意，自愿參加。

1.2 評估方法

1.2.1 評估工具 (1)一般情況調(diào)查表：采用自編問卷調(diào)查患者的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、診斷、住院情況等；(2)精神疾病患者危險性評估表：采用686項目辦《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》(試用版)危險性評估表，該量表包括3個方面，分別是攻擊行為相關(guān)情況、目前肇事肇禍危險度分級(近1個月外顯語言和行為)和在最近半年內(nèi)符合1～5級的肇事肇禍行為次數(shù)。攻擊行為相關(guān)情況有12 個篩查條目，又分為既往史、個人史和目前情況。既往史、個人史共7個篩查條目：包括攻擊、沖動行為史；有犯罪史；嚴重自傷、自殺行為史；藥物、酒精濫用史；具有沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征；具有反社會型、沖動型人格特征；早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待。目前情況共5個篩查條目：包括有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀；有攻擊性、威脅性語言或行為；有明顯的社會心理刺激；有藥物、酒精濫用；缺乏較好的社會支持系統(tǒng)。

1.2.2 評估標準 危險性評估表總體危險度為7分，項目實施期間因為沒有賦值方法后棄之不用，我們把危險性評估表里3個方面共14個因素按照字母A至N進行編碼，前12個因素都以有或無作信息采集，M按照衛(wèi)生部印發(fā)的《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012 年版)》0～5級標準進行近1個月外顯言行的危險性評估，N則記錄近半年1～5級表現(xiàn)的次數(shù)。總體危險度評估表里的所有因素經(jīng)過社區(qū)管理團隊商討進行相似性歸納，并根據(jù)社區(qū)管理經(jīng)驗對相關(guān)因素與危險行為發(fā)生的權(quán)重進行賦值：ABC即既往的攻擊、犯罪及自殺情況計2分(說明：有肇事肇禍犯罪史直接計2分，既往攻擊根據(jù)程度可評1分，3項因素都有，最高也只能計2分)；目前明顯的與被害相關(guān)的癥狀H計1分；既往D至G合并目前K合計1分；目前攻擊性合并M、N計2分(說明：目前危險評級低、次數(shù)少計1分，評級高、次數(shù)多評2分)等，具體賦值方法詳見表1。

表1 精神疾病患者危險性評估標準

注：ABC合計2分，DEFGK合計1分，H計1分，IMN合計2分，JL合計1分

1.2.3 數(shù)據(jù)采集 本研究采用前瞻性方法，由研究者對 390例患者逐一進行基線評估，訪談患者及其監(jiān)護人，參閱入院病歷與門診病歷，觀察患者在院行為等，完成自編的一般情況調(diào)查問卷、危險性評估表；入組基線評估后觀察1年，對危險行為發(fā)生情況進行記錄，不到1年出院患者由社區(qū)隨訪觀察登記。評估和觀察危險行為分別由不同研究人員完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0完成數(shù)據(jù)分析。單因素分析分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，連續(xù)性正態(tài)數(shù)據(jù)采用t檢驗。采用Logistic多元回歸分析方法探索發(fā)生危險行為的影響因素。通過受試者操作特征曲線(receiver operator characteristic curve， ROC)下面積了解危險度評分預(yù)測危險行為發(fā)生的價值，并確定預(yù)測危險行為發(fā)生的臨界值，以及該臨界值下預(yù)測的靈敏度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)資料 所有評估的390例住院患者在1年的隨訪觀察中，共有87例患者發(fā)生沖動、傷人(83例)、自殺自傷(4例)等危險行為的情況，發(fā)生比例為22.3%。危險行為發(fā)生和性別、年齡有關(guān)，和遺傳、婚姻狀況、文化程度、病情緩解程度無關(guān)。詳見表2。

表2 患者危險行為發(fā)生結(jié)局的一般人口學(xué)資料比較

2.2 危險行為相關(guān)情況單因素分析 在評估表的12個相關(guān)因素中，沖動行為史和有被害癥狀與危險行為的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)；與藥物、酒精濫用可能有關(guān)(P=0.051)；和犯罪史不相關(guān)(P=0.627)?？傮w危險度的均值在觀察的危險行為結(jié)局中，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體統(tǒng)計見表3。

表3 危險行為發(fā)生結(jié)局的單因素相關(guān)分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸方程放入自變量：女性、年齡、文化程度(以大專及以上為對照)、住院次數(shù)、攻擊、沖動行為史、有犯罪史、嚴重自傷、自殺行為史、有明顯與被害有關(guān)的幻覺、妄想癥狀、危險度0分為對照，1分及2分以上，結(jié)局變量為沖動傷人危險行為的發(fā)生進行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)沖動行為的發(fā)生與年齡、性別、總體危險性評分有關(guān)，與沖動行為史有相關(guān)傾向，而與犯罪史、被害妄想癥狀不相關(guān)，詳見表4。

表4 危險行為發(fā)生結(jié)局的多因素回歸分析

2.4 采用ROC曲線分析 危險度評分的最佳分界值，結(jié)果顯示最佳值為2分，靈敏度70.8%，特異度59.1%，曲線下面積為0.722(95%CI：0.633～0.762，P值<0.01)。

3 討 論

本研究對患者發(fā)生危險行為的諸多因素進行歸類、賦值，制定清晰的評估標準，探討了住院精神分裂癥和雙相情感障礙患者危險性評估的簡易量化方法，結(jié)果表明危險行為的發(fā)生與年齡、性別、既往沖動行為和總體危險度評分相關(guān)，2分的分界值對住院患者危險行為的預(yù)測有統(tǒng)計學(xué)意義。因為精神分裂癥和雙相情感障礙是嚴重精神障礙管理治療的主要疾病，對社區(qū)嚴重精神障礙患者管理治療服務(wù)完全適用，完善了目前危險行為評估方法，為危險行為的預(yù)警管理提供了依據(jù)，對公共精神衛(wèi)生服務(wù)意義重大。

從該項研究的結(jié)果來看，嚴重精神障礙患者危險行為的發(fā)生客觀存在，在1年的隨訪觀察中，發(fā)生危險行為的比例占到22.3%。危險性和性別、年齡相關(guān)，男性患者危險行為發(fā)生比例更高，發(fā)生危險行為的年齡比沒發(fā)生危險行為的年齡更小，但和婚姻、文化程度、遺傳、病程都無關(guān)。在單因素分析中，危險行為的實際發(fā)生與既往沖動行為史，幻覺、妄想精神病性癥狀和總體危險性的評分相關(guān)，與藥物、酒精濫用可能有關(guān)，但和犯罪史不相關(guān)。危險性評估≥2分對危險行為的發(fā)生預(yù)測有較好的敏感性和特異性。

近年對肇事肇禍患者的分析研究都表明，嚴重精神障礙患者沖動傷人的情況客觀存在，本研究中住院患者在藥物治療的保障下仍有22.3%的比例發(fā)生，一方面可能有沖動傷人行為的患者更容易住院，也可能住院患者病情更重；另一方面也表明嚴重精神障礙患者危險行為管理的必要性[8-11]。不同研究對精神障礙患者肇事肇禍高危因素的結(jié)果一致性不高，但不少研究都提到男性更多、年齡偏輕的特點，肇事肇禍的發(fā)生和幻覺、妄想精神病性癥狀以及既往暴力行為相關(guān)，和本研究結(jié)果相似，但是婚姻狀況和文化程度的特點與本研究不一致[12-16]。在本研究的多因素分析中，幻覺、妄想精神病性癥狀和發(fā)生危險行為不相關(guān)，也印證了評分標準中該項信息評1分的合理性。還有一個值得討論的是，本研究結(jié)果中危險行為的發(fā)生和既往犯罪史不相關(guān)，這個和既往攻擊行為史的相關(guān)性似乎有沖突，可能因為本研究有犯罪史的患者少、觀察時間短，結(jié)果可能有偏差。也可能有犯罪史的患者在治療保障后危險風險降低，如果是后者，正好印證肇事肇禍行為可以有效預(yù)防管理，這個值得后續(xù)研究探討。

關(guān)于危險行為的評估工具研究中，章雪利等[17]對MOAS使用評估的研究也支持男性更多對他人的攻擊；詹明心等[18]對V-RISK-10 中文版對精神分裂癥的暴力危險評估信效度研究中，暴力行為的發(fā)生和性別有關(guān)，即男性多于女性，但與患者年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、家族史均無明顯相關(guān)，除了年齡因素之外，既往暴力行為史與V-RISK-10評分呈正相關(guān)；Roaldset等[19]認為暴力行為史是未來暴力發(fā)生的強有力的預(yù)測因素之一，本研究支持此結(jié)論。HCR-CV是一個廣泛使用于各種情況的暴力危險性評估工具，具有較好的評定者一致性及預(yù)測效度，臨床醫(yī)生更喜歡使用[20-21]；呂穎[22]對HCR-CV信效度的研究表明男性住院精神分裂癥患者的危險行為常見，攻擊行為和精神病性癥狀相關(guān)，和本研究結(jié)果相似。提示性別、既往沖動行為史和精神病性癥狀確實是危險行為預(yù)警管理需要特別關(guān)注的因素。

因為社區(qū)患者危險行為隨訪觀察及信息采集的困難，本研究對象全部為住院患者，可能存在人群偏倚。社區(qū)患者的危險行為影響因素可能更為復(fù)雜，治療、看護落實以及社區(qū)支持情況變化更多，且本次研究樣本量不大，難以避免潛在的片面性，其預(yù)測評估效果還有待社區(qū)實際使用中觀察。