王志勇

(安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000)

心臟手術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸及循環(huán)，不僅關(guān)系到手術(shù)的成功，也關(guān)系到患者的預(yù)后[1]。左房壓(left atrial pressure，LAP)能靈敏反映左心功能，對(duì)左心功能不全的治療有指導(dǎo)意義[2]。傳統(tǒng)的左房壓監(jiān)測(cè)是在關(guān)胸前經(jīng)左心耳或右上肺靜脈把導(dǎo)管插入左心房?jī)?nèi)并荷包縫合固定，經(jīng)胸壁引出皮膚，連接測(cè)壓裝置。而經(jīng)中心靜脈置入足夠長(zhǎng)的右房導(dǎo)管，體外循環(huán)結(jié)束縫合右房前，通過(guò)房間隔把導(dǎo)管放入左心房測(cè)壓的方法，主要用于小兒先天性心臟病手術(shù)使用。國(guó)外最初均將左房壓應(yīng)用于小兒復(fù)雜先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療，因其有效，并發(fā)癥少，被認(rèn)為是可等同于中心靜脈壓監(jiān)護(hù)的安全有效的檢測(cè)手段[3-6]。本研究對(duì)經(jīng)中心靜脈左房測(cè)壓與經(jīng)肺靜脈左房測(cè)壓進(jìn)行比較，觀察兩種方法的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月至2017年3月，年齡在1周歲以上，進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)的患者，單純隨機(jī)抽取100例，其中：男 59例，女41例；年齡1～66歲，中位年齡48歲；體質(zhì)量10.2～85.3 kg，中位體質(zhì)量70.2 kg。其中22例接受先天性心臟畸形矯治術(shù)，包括室間隔缺損5例，完全性肺靜脈異位引流2例，法洛四聯(lián)癥3例，部分性肺靜脈異位引流2例，房間隔缺損3例，肺動(dòng)脈狹窄2例，法洛三聯(lián)癥1例，主動(dòng)脈竇瘤破裂1例，三房心1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，永存動(dòng)脈干1例；78例進(jìn)行后天性心臟病手術(shù)，包括二尖瓣置換術(shù)38例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10例，二尖瓣加主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10例，冠狀動(dòng)脈搭橋12例，Bentall手術(shù)3例，左房黏液瘤摘除3例，三尖瓣成形2例。

1.2 方法 所有患者均行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)中心靜脈置入18G單腔導(dǎo)管，體外循環(huán)結(jié)束關(guān)閉右心房前，將該18G導(dǎo)管通過(guò)房間隔放入左房1～2 cm，導(dǎo)管通過(guò)房間隔處荷包縫合。體外循環(huán)下拔出左心引流后，把另一根18G單腔無(wú)測(cè)孔聚乙烯導(dǎo)管經(jīng)胸壁穿刺，通過(guò)右上肺靜脈置入左心房?jī)?nèi)，長(zhǎng)度1.5 cm左右，右上肺靜脈的導(dǎo)管入口處荷包縫合。兩個(gè)導(dǎo)管排凈空氣后連接相同傳感器，分別記錄兩個(gè)導(dǎo)管在回到監(jiān)護(hù)室時(shí)，術(shù)后6 h、12 h 、24 h的測(cè)壓值。并評(píng)估兩種導(dǎo)管測(cè)壓值的平均相關(guān)系數(shù)。記錄兩導(dǎo)管平均使用時(shí)間和評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括血栓、漏氣、感染、心包填塞、拔管困難、導(dǎo)管脫落。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法，計(jì)量數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)并行相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種測(cè)左房壓方法的數(shù)值及相關(guān)性 經(jīng)中心靜脈左房測(cè)壓值和經(jīng)肺靜脈左房測(cè)壓值有相關(guān)性。經(jīng)中心靜脈左房測(cè)壓值與經(jīng)肺靜脈左房測(cè)壓值平均相關(guān)系數(shù)r=0.989，兩個(gè)導(dǎo)管壓力相差在0～0.65 mmHg。見(jiàn)表1。

表1 中心靜脈左房測(cè)壓值和經(jīng)肺靜脈左房測(cè)壓值及相關(guān)性

2.2 兩種導(dǎo)管使用時(shí)間和并發(fā)癥 經(jīng)中心靜脈左房測(cè)壓導(dǎo)管使用時(shí)間最長(zhǎng)(P<0.01)，兩種測(cè)壓方法導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者無(wú)死亡。見(jiàn)表2。

表2 兩種導(dǎo)管使用時(shí)間和并發(fā)癥

3 討 論

心內(nèi)直視手術(shù)后，患者因心臟結(jié)構(gòu)的改變致其血流動(dòng)力學(xué)常存在不穩(wěn)定現(xiàn)象，同時(shí)手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)、出血、心臟缺血再灌注損傷等也可改變患者的血流動(dòng)力學(xué)，并引起新的病理改變，造成術(shù)后低心排綜合征[7]。左房壓能對(duì)左心功能不全的治療提供重要指導(dǎo)，而臨床上進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)是反映左心室前負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 在一些情況下，如心臟手術(shù)后心包開(kāi)放，左心室容易擴(kuò)張，正壓通氣和呼氣末正壓(PEEP)導(dǎo)致右心擴(kuò)張等解剖生理改變， PAWP并不能準(zhǔn)確反映左心舒張末期容量[8]。同時(shí)導(dǎo)管價(jià)格較貴，硬件條件要求較高等因素，使肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用受限。所以直接左房壓監(jiān)測(cè)成為臨床工作中不可缺少的重要方法。

經(jīng)右上肺靜脈通過(guò)胸壁左房測(cè)壓是傳統(tǒng)的左房測(cè)壓方法，為減少心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)[8]，經(jīng)右上肺靜脈左房測(cè)壓導(dǎo)管均在胸腔引流管拔出前拔出，故經(jīng)肺靜脈測(cè)左房壓導(dǎo)管使用時(shí)間較經(jīng)中心靜脈測(cè)左房壓導(dǎo)管使用時(shí)間短。經(jīng)中心靜脈置管左房測(cè)壓操作并不復(fù)雜，只需要外科醫(yī)生在手術(shù)后期協(xié)助即可實(shí)現(xiàn)。兩種方法測(cè)量值有相關(guān)性，即兩種方法測(cè)壓值相近，表明經(jīng)中心靜脈左房測(cè)壓值也是準(zhǔn)確的。本研究1例經(jīng)右上肺靜脈測(cè)左房壓導(dǎo)管脫出肺靜脈，可能與關(guān)閉胸壁后胸腔引流管人為因素?cái)[動(dòng)過(guò)大有關(guān)；1例中心靜脈左房測(cè)壓拔出困難可能與操作時(shí)荷包縫合過(guò)緊有關(guān)，后經(jīng)多次嘗試拔出導(dǎo)管。

綜上所述，中心靜脈左房測(cè)壓與經(jīng)肺靜脈置管測(cè)左房壓比較，具有測(cè)量值相近、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥相同但能夠使用更長(zhǎng)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，可以替代經(jīng)肺靜脈置管左房測(cè)壓的方法，在臨床可廣泛運(yùn)用。