謝永祥，陳 紅

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心重癥醫(yī)學科，四川 成都 610066)

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus， HIV) 引起的傳染性疾病，損害機體的免疫功能，導致各種機會性感染及腫瘤，肺部機會性感染占70.03%，其中重癥細菌性肺炎及重癥肺孢子菌肺炎導致呼吸衰竭的病死率分別占33.48%及23.34%[1]。如果出現(xiàn)呼吸衰竭，未能及時干預往往會導致嚴重后果，需要氣管插管及有創(chuàng)機械通氣，病死率會大大增加。為尋求能阻止呼吸衰竭進一步惡化的方法，本研究主要探討早期使用無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)的應用效果評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2016年12月本中心重癥病房收治的艾滋病合并呼吸衰竭患者共260例為研究對象，診斷均符合中華醫(yī)學會《艾滋病診療指南》診斷標準[2]。入選標準：意識清楚，配合治療，簽署知情同意書。排除標準：心理或精神疾病，面部畸形，近期有腹部手術(shù)史，肺大皰或氣胸者。根據(jù)患者及家屬意愿將其分為治療組(患者及家屬同意使用NPPV)和對照組(拒絕使用NPPV)。治療組130例，其中：男90例，女40例；平均年齡(61.23±14.59)歲；平均病程(10.36±3.18 )d。對照組130例，其中：男85例，女45例；平均年齡(58.83±20.52)歲；平均病程(9.39±4.91)d。胸部CT提示雙肺磨玻璃、斑片狀改變，部分實變；血氣提示Ⅰ型呼吸衰竭；CD4+T淋巴細胞<200個/μL；血常規(guī)提示白細胞總數(shù)、中性粒細胞、CRP升高。2組性別、年齡、病程及輔助檢查等無顯著性差異，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予抗細菌治療，抗巨細胞病毒，甲潑尼龍抗炎(癥狀緩解后逐漸減量至停藥)，復方磺胺甲噁唑片100 mg/(kg·d)抗肺孢子菌肺炎，面罩吸氧等治療。

1.2.2 治療組 在對照組常規(guī)治療基礎上給予NPPV。飛利浦 V60，雙水平正壓通氣(BIPAP)模式：

呼吸頻率設 16～20 次/min，吸氣末壓(IPAP)6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末壓(EPAP)4～6 cmH2O，從低到高逐漸調(diào)整；吸氧濃度45%～100%，逐漸降低氧濃度以確保氧飽和度在90%以上。

1.3 觀察指標 觀察治療24 h后的呼吸頻率(R)、心率(P)、氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(P/F)、氧飽和度(SpO2)、血pH、ICU住院時間。療效判斷：氣緊好轉(zhuǎn)，呼吸頻率下降，氧分壓、氧飽和度、氧合指數(shù)升高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 治療組130例中有20例具有改機械通氣指征[3]，10例家屬要求繼續(xù)NPPV，其中4例好轉(zhuǎn)，6例死亡；10例改氣管插管，其中5例好轉(zhuǎn)，5例死亡，共有119例好轉(zhuǎn)，總有效率91.54%。對照組130例中有60例因呼吸衰竭加重改為NPPV，僅有70例好轉(zhuǎn)，總有效率53.85%。治療組總有效率顯著性高于對照組(P<0.05)。

2.2 血氣指標變化 治療24 h后，治療組患者的呼吸頻率、心率、氧分壓、氧合指數(shù)、pH較治療前和對照組均有顯著改善 (均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后的血氣分析結(jié)果比較

組 別例數(shù)氧合指數(shù)/mmHgSpO2/%血pH 治療前治療24 h后治療前治療24 h后治療前治療24 h后治療組130169.32±30.42369.54±42.981,2)76.43±11.0893.11±5.321,2)7.02±0.437.38±0.111,2)對照組130172.02±29.08201.55±23.9575.09±10.0189.21±2.997.11±0.917.30±0.24

注：1)與對照組比較P<0.05；2)與治療前比較P<0.05

2.3 住院時間和并發(fā)癥 治療組住院時間為(7.82±2.40)d，顯著性短于對照組住院時間(12.23±3.60)d(P<0.05)。治療組出現(xiàn)了3例氣胸，1例縱隔氣腫和4例皮下氣腫。將IPAP降低，給予胸腔閉式引流、營養(yǎng)支持等積極治療后，積氣逐漸吸收。

3 討 論

艾滋病患者肺部感染主要為細菌、病毒和真菌等[4]，肺部侵襲性真菌感染也呈逐年上升趨勢[5]，尤其是CD4+T淋巴細胞<200個/μL時多為混合感染，感染重，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭且需有創(chuàng)機械通氣。因有創(chuàng)機械通氣在免疫缺陷患者中更易引起呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，導致脫機困難，使治療失敗。早期使用NPPV的目的主要在于提供一定的正壓通氣，維持合適的通氣量，減少呼吸做功，降低氧消耗，阻止呼吸衰竭進一步惡化，且無須建立人工氣道，操作簡單，無創(chuàng)傷，患者易接受，還能減少VAP 的發(fā)生，縮短總住院天數(shù)，降低病死率[6]。本研究也證實早期使用NPPV可改善患者短期療效，縮短住院時間。

本研究提示，具備改為有創(chuàng)機械通氣指征的患者中有一半的患者經(jīng)家屬同意后改為有創(chuàng)機械通氣，其存活率較未改有創(chuàng)機械通氣者無明顯提高。所以，在AIDS等嚴重免疫缺陷患者合并呼吸衰竭時宜盡早使用NPPV，盡早干預，及時改善呼吸衰竭，如已出現(xiàn)改有創(chuàng)機械通氣指征則為時已晚。

實施NPPV時，設置IPAP、EPAP時應從小開始，不宜過大，以防氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣等發(fā)生，須掌握適應證及禁忌證。NPPV雖然在短期內(nèi)能改善患者癥狀，改善氧合指數(shù)，縮短住院時間，但患者的長期預后如何仍存在爭議[7]，AIDS患者的長期生存率還有待觀察?？傊?，盡早抗HIV病毒等綜合治療，避免機會性感染，減少呼吸衰竭發(fā)生，是十分必要的。