張 帆 左 強 黃 毅* 盧 劍 馬潞林 陸 敏 蔣 潔

1. 北京大學第三醫(yī)院泌尿外科（北京 100191）; 2. 北京大學醫(yī)學部病理學系; 3. 北京大學第三醫(yī)院超聲科

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著增長的趨勢[1]。Gleason評分是目前應(yīng)用范圍最廣的前列腺腫瘤分級系統(tǒng)，與前列腺腫瘤的生物侵襲性密切相關(guān)，對于指導制定治療方案和判斷預(yù)后具有重要意義。Gleason評分≤6分的前列腺癌患者通常為無意義前列腺癌（insignificant prostate cancer），可采用動態(tài)監(jiān)測等治療方法，遠期腫瘤學預(yù)后良好；而Gleason評分≥7分者為侵襲性前列腺癌，臨床進展迅速，通常需要施行前列腺根治性切除術(shù)、放射治療等更為積極的初始治療[2]。所以，在臨床工作中如何增加Gleason評分≥7分前列腺癌的檢出率是前列腺癌診斷領(lǐng)域的熱點問題。

多參數(shù)核磁共振顯像（multi-parametic magnetic resonance imaging, mpMRI）是目前對于前列腺癌病灶診斷準確性最高的影像學方法之一[3]。核磁超聲實時融合成像技術(shù)引導下前列腺靶向穿刺（MRI-ultrasound fusion-targeted biopsy, MRF-TB）可對mpMRI可疑前列腺癌病灶進行靶向穿刺，兼具有超聲操作簡便及核磁診斷準確性高的特點。本研究通過總結(jié)我院2015年11月至2016年11月 mpMRI發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌病灶并行前列腺MRF-TB患者的臨床病理資料，擬探討MRF-TB在檢出Gleason評分≥7分前列腺癌方面的臨床價值。

對象與方法

一、臨床資料

本組88例，均因可疑前列腺癌且mpMRI提示可疑前列腺癌病灶于我院行MRF-TB聯(lián)合系統(tǒng)穿刺（systemic biopsy, SB）。入組患者年齡43～85歲，平均（69.74±8.46）歲；血清PSA 0.44～87.07ng/mL，平均（12.57±12.62）ng/mL；前列腺體積14.56～128.80mL，平均（43.89±20.81）mL。排除標準為：患者無法耐受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，無法接受mpMRI檢查，穿刺前發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，臨床資料不齊備等。

二、mpMRI檢查方法

mpMRI檢查均于前列腺穿刺活檢術(shù)前1周內(nèi)完成，使用西門子3.0T超導磁共振掃描儀，應(yīng)用腹部相控陣線圈接受信號。掃描時包含全部前列腺和兩側(cè)精囊腺，常規(guī)行軸位、矢狀位及冠狀位快速自旋回波（TSE）T2WI和軸位T1WI。核磁彌散成像（diあusion weight imaging，DWI）使用單次激發(fā)EPI序列，軸位掃描。MR掃描儀自動生成ADC圖。應(yīng)用MRI檢查測定前列腺體積（V=上下徑×前后徑×左右徑×0.52）。由2位高年資放射科醫(yī)師閱片并標記可疑前列腺癌病灶，本研究所有患者均在mpMRI檢查中（T2WI、DWI和ADC）至少一個序列發(fā)現(xiàn)可疑病灶。

三、前列腺穿刺活檢穿刺方法

術(shù)前口服抗生素3d，術(shù)日行清潔灌腸。患者取左側(cè)曲膝臥位，0.5%碘伏消毒肛周及直腸下段，穿刺過程應(yīng)用局部浸潤麻醉。將患者mpMRI圖像輸入靶向穿刺超聲平臺（GE, Logiq E9），先匹配經(jīng)直腸超聲圖像與mpMRI圖像相同的平面，再根據(jù)前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)選取參照點進行調(diào)整，使MRI與經(jīng)直腸超聲圖像實時融合。利用mpMRI與經(jīng)直腸超聲實時融合的圖像引導進行前列腺穿刺（MRF-TB），對單個可疑病灶行1～2針靶向穿刺活檢；對于多個可疑病灶，則選取惡性可疑度最高的兩個病灶行靶向穿刺各1～2針。靶向穿刺完成后，行常規(guī)12針系統(tǒng)穿刺活檢，12點系統(tǒng)性穿刺點平均分布于前列腺兩側(cè)底部、中部及尖部，每個區(qū)域內(nèi)側(cè)、外側(cè)各1針。穿刺活檢分別由2名高年資超聲科醫(yī)師完成，操作醫(yī)師準確記錄穿刺點位置。

四、前列腺組織標本處理及結(jié)果判讀

穿刺活檢組織經(jīng)10%甲醛溶液固定后送病理科，所有標本經(jīng)2名高年資泌尿系專業(yè)病理醫(yī)師讀片審核并出據(jù)診斷報告，分別記錄患者MRF-TB和SB病理結(jié)果及相應(yīng)的Gleason評分。

五、數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計學方法

根據(jù)前列腺穿刺活檢引導方式不同，分為靶向穿刺組（MRF-TB）、系統(tǒng)穿刺組（SB）和聯(lián)合穿刺組（MRF-TB+SB），分別比較這3種前列腺穿刺活檢方法對前列腺癌的檢出率和Gleason評分≥7分的前列腺癌的檢出率。

結(jié) 果

88例患者穿刺過程順利，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥。所有患者均行核磁超聲融合靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺（MRF-TB+SB），共檢出46例前列腺癌，腫瘤檢出率為52.3%。MRF-TB檢出前列腺癌41例（46.6%），SB檢出前列腺癌40例（45.5%）。在檢出的46例前列腺癌患者中，35例患者MRF-TB和SB均檢出前列腺癌，6例患者MRF-TB檢出前列腺癌而SB結(jié)果為陰性，5例SB檢出前列腺癌而MRF-TB結(jié)果陰性。MRF-TB+SB對前列腺癌的總檢出率明顯高于SB，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但MRF-TB與SB相比、MRF-TB+SB與MRF-TB相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

88例患者中共檢出Gleason評分≥7分前列腺癌38例（43.2%），MRF-TB和SB分別檢出Gleason評分≥7分前列腺癌35例（39.8%）和30例（34.1%）。MRF-TB漏診的3例Gleason評分≥7分前列腺癌中，2例患者MRF-TB穿刺結(jié)果為前列腺癌，Gleason評分=6分；1例患者MRF-TB結(jié)果為陰性。SB漏診的8例患者中，5例患者SB穿刺結(jié)果為前列腺癌Gleason評分=6分，3例患者SB結(jié)果為陰性。MRF-TB+SB對Gleason評分≥7分前列腺癌的檢出率明顯高于SB，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但MRF-TB與SB相比、MRF-TB+SB與MRF-TB相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于Gleason評分6分的前列腺癌，MRF-TB、SB和MRF-TB+SB 3種方法的腫瘤檢出率之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同穿刺方法對Gleason評分≥7分和=6分的前列腺癌檢出率比較 n(%)

討 論

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤之一，確診主要依靠前列腺穿刺活檢并進行組織病理學檢查。目前臨床最常用的方法是經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，但由于前列腺系統(tǒng)穿刺針數(shù)較多，不僅增加患者的痛苦，也造成醫(yī)療資源的浪費，近年來多個研究報道對經(jīng)直腸前列腺超聲進行技術(shù)改進可提高穿刺準確性[3, 4]。磁共振掃描高分辨率T2WI聯(lián)合彌散成像、波譜成像等功能序列的mpMRI可明顯提高前列腺癌診斷的準確性[5, 6]。Kim等[7]通過mpMRI引導前列腺穿刺活檢和超聲引導系統(tǒng)性穿刺活檢結(jié)果進行對比研究，發(fā)現(xiàn)mpMRI引導前列腺穿刺活檢具有較高的前列腺癌檢出率，特別是能檢出更多Gleason評分≥7分前列腺癌。

前列腺mpMRI與經(jīng)直腸超聲融合技術(shù)兼具核磁檢查準確性高及超聲操作簡便、實時顯像的特點，此技術(shù)在前列腺癌診斷過程中的應(yīng)用越來越廣泛。前列腺核磁超聲融合引導下靶向穿刺相對于前列腺系統(tǒng)穿刺，主要有以下優(yōu)點：可以提高前列腺癌的檢出率，特別是有臨床意義的前列腺癌（Gleason≥7分或Gleason=6分，且腫瘤直徑大于4mm者）的檢出率；減少前列腺穿刺活檢針數(shù)；MRF-TB病理結(jié)果對于腫瘤惡性程度的判斷更為準確；對于初次穿刺病理結(jié)果陰性但仍可疑為前列腺癌的患者，MRF-TB的優(yōu)勢更為明顯[8, 9]。

本研究回顧性分析88例mpMRI提示可疑前列腺癌病灶并行MRF-TB聯(lián)合SB的患者資料，發(fā)現(xiàn)在前列腺癌總檢出率方面MRF-TB+SB明顯高于SB，差異有統(tǒng)計學意義（52.3% vs 45.5%，P＜0.05），與相關(guān)研究報道結(jié)果相似[10]，但Siddiqui等[8]認為由于SB檢出更多的Gleason評分≤6分的前列腺癌，導致MRFTB+SB前列腺癌檢出率更高，故MRF-TB+SB的臨床應(yīng)用價值仍需要進一步研究。在本研究中，MRF-TB與SB在總前列腺癌檢出率方面無明顯差異（46.6% vs 45.5%, P＞0.05）。Gayet等[11]及Valerio等[12]通過系統(tǒng)性回顧及薈萃分析發(fā)現(xiàn)MRF-TB與SB對于前列腺癌總檢出率無明顯差異，與本研究結(jié)果與其相似。侯建全等[13]發(fā)現(xiàn)MRF-TB與SB在前列腺癌檢出率方面比較無明顯差異，但穿刺針數(shù)陽性率有明顯差異。本研究中MRF-TB的穿刺針數(shù)為1～4針，相比SB 12針點位，在保證同等前列腺癌檢出率的前提下，明顯減少前列腺活檢穿刺針數(shù)。

Gleason評分是目前應(yīng)用范圍最廣的前列腺腫瘤分級系統(tǒng)，對于指導制定治療方案和判斷預(yù)后具有重要意義。Gleason評分≥7分的前列腺癌患者臨床進展迅速，通常需要更為積極的初始治療[2]。所以，在臨床工作中如何更為有效、準確的檢出Gleason評分≥7分前列腺癌至關(guān)重要。在本研究中，88例患者共檢出Gleason評分≥7分前列腺癌38例（43.2%），MRF-TB和SB分別檢出Gleason評分≥7分前列腺癌35例（39.8%）和30例（34.1%）。MRF-TB+SB對Gleason評分≥7分前列腺癌的檢出率明顯高于SB（P＜0.05），MRF-TB對Gleason評分≥7分前列腺癌的檢出率高于SB，漏診率低于SB，但差異尚無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Zhang等[14]對62例mpMRI懷疑前列腺患者進行經(jīng)會陰MRF-TB聯(lián)合12針SB，發(fā)現(xiàn)MRF-TB可以提高有臨床意義的前列腺癌的檢出率，且MRF-TB穿刺腫瘤組織長度和陽性針數(shù)百分比都明顯高于SB。Meng等[9]報道對于初次活檢的可疑前列腺癌患者，MRF-TB對于Gleason評分≥7分前列腺癌的檢出率明顯高于SB，差異存在統(tǒng)計學意義，但對于無意義前列腺癌的檢出率低于SB。在我們的研究中，MRF-TB+SB對Gleason評分≥7分前列腺癌的檢出率明顯優(yōu)于MRF-TB和SB，MRF-TB對Gleason評分≥7分的前列腺癌的檢出率高于SB，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），我們考慮其原因可能為：（1）MRF-TB穿刺針數(shù)相對較少（1～4針），且最多選取兩個mpMRI可疑病灶，增加靶向穿刺針數(shù)及靶向穿刺目標可能會進一步提高Gleason評分≥7分前列腺癌檢出率；（2）入組患者數(shù)目相對較少；（3）穿刺操作者的習慣經(jīng)驗不同。所以，MRF-TB可能在Gleason評分≥7分前列腺癌檢出方面優(yōu)于SB，但現(xiàn)今階段MRF-TB仍然無法完全替代SB，MRF-TB+SB在Gleason評分≥7分前列腺癌檢出方面具有優(yōu)勢。

本研究的局限性主要有：（1）本研究為回顧性研究，樣本量相對較小，且入組患者為mpMRI提示可疑前列腺病灶者，病例選取可能存在偏倚；（2）mpMRI的結(jié)果判斷可能受閱片者主觀判斷和經(jīng)驗影響；（3）靶向穿刺活檢由兩名高年資超聲科醫(yī)師完成，其不同操作習慣和經(jīng)驗等因素也可能影響穿刺結(jié)果等。

結(jié) 論

對于mpMRI發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌病灶的患者，MRF-TB對前列腺癌的總檢出率不低于SB， MRFTB+SB可以提高Gleason評分≥7分前列腺癌的檢出率，此結(jié)論需要更大樣本量的前瞻性臨床研究證實。