江 峰 彭獻東 楊岳州

上海集愛遺傳與不育診療中心 （上海 200011）

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）已被認為會嚴重影響女性的生育能力，對于男性BMI與生育力的關(guān)系近期也越發(fā)關(guān)注和熱門，男性BMI與精子參數(shù)指標的研究結(jié)果分歧差異較大，且對輔助生育結(jié)局影響報道不多，甚至出現(xiàn)相左的結(jié)論[1]。另外世界衛(wèi)生組織（WHO）經(jīng)過專家評估后認為，亞洲成人的超質(zhì)量指數(shù)要低于世界平均水平（BMI＞25）。根據(jù)各國情況的不同，超質(zhì)量的分界值在BMI 22～25間浮動，肥胖的分界值則在BMI 26～31間變動，由于許多研究都是將男女分開評估，而生育則是需要雙方共同完成，所以我們擬探討夫婦雙方BMI與精子參數(shù)、胚胎質(zhì)量之間的影響。

資料與方法

一、一般資料與分組

根據(jù)2003年衛(wèi)生部疾病控制司《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》（試行版）中BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），BMI≥24即為超質(zhì)量。將2012年至2016年單純因輸卵管因素行輔助生育共2532對，入選者按夫婦BMI分為4組：A組：夫婦雙方均BMI＜24 kg/m2，976對；B組：夫婦雙方均BMI≥24 kg/m2，289對；C組：女方BMI＜24 kg/m2、男方BMI≥24 kg/m2，1071對；D組：男方BMI＜24 kg/m2、女方BMI≥24 kg/m2，196對。比較分析4組夫婦的男性精液參數(shù)、控制性促排卵過程及受精結(jié)果，特別分析夫婦雙方BMI及兩者的差值與年齡、精子參數(shù)及受精結(jié)果的相關(guān)性。

二、精液質(zhì)量分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第五版）進行精液分析，主要觀察精液量、精子濃度、前向運動精子百分率、正常精子形態(tài)等參數(shù)指標。且均為采卵當日精液分析結(jié)果作為入選統(tǒng)計參數(shù)。

三、女方促排卵方案

采用超長方案（每月1支3.75mg的長效曲普瑞林使用2～3個月）、長方案（在前一周期的黃體期開始每天使用0.05～0.1mg的曲普瑞林至HCG日）、短方案（周期的第3天開始每天使用0.1mg的曲普瑞林至HCG日）或拮抗劑方案（在給予Gn的第6天或當卵泡接近直徑14mm或LH有上升趨勢給予每天0.25mg Cetrotide至HCG日）降調(diào)節(jié)，然后根據(jù)患者的自身條件,促性腺激素的起始劑量150～225IU開始。促排卵過程中根據(jù)B 超監(jiān)測結(jié)果和血清E2值適當調(diào)整促性腺激素劑量。當2個或2個以上主導卵泡的直徑達18mm時肌注HCG 5 000～10 000IU，并于34～36 h后在B 超監(jiān)測下穿刺取卵。

四、受精胚胎評估

在受精后第3天進行胚胎評估。根據(jù)卵裂球的數(shù)量，形態(tài)、碎片多少將胚胎分成4級，其中Ι、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。各組患者平均MⅡ卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、有效胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0版統(tǒng)計軟件，4組數(shù)據(jù)的均值比較采用單因素方差分析，兩組間均值（多重）比較采用鄧肯氏檢驗。4組數(shù)據(jù)率的比較采用皮爾遜卡方檢驗。相關(guān)性分析兩變量間相互關(guān)系采用皮爾遜或斯皮爾曼相關(guān)性分析。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、不同組別年齡、體質(zhì)量指數(shù)與精液參數(shù)比較

研究對象均為輸卵管因素入組，皮爾遜相關(guān)統(tǒng)計女方年齡與BMI呈現(xiàn)正相關(guān)（r: 0.082，P: 0.000），男方年齡與BMI無顯著相關(guān)（r: 0.014，P: 0.475）。4組中A組年齡均低于其他3組（表1），但雙方年齡×BMI得分則有顯著差異（P＜0.05）。單純男性BMI與精液參數(shù)無線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，表2）， 但男性不同組別精液質(zhì)量比較，在精子濃度、前向運動精子百分率、精子正常形態(tài)上有顯著差異，D組較為理想（表1）。

表1 4組夫婦基本數(shù)據(jù)比較（s）

表1 4組夫婦基本數(shù)據(jù)比較（s）

注: BMI×年齡得分: 體質(zhì)量指數(shù)與年齡的乘積值

參數(shù) A組(976對) B組 (289對) C組(1071對)D組(196對)F值P值女方年齡(歲)33.84±5.0734.55±5.0234.35±4.6834.54±5.022.850 0.036男方年齡(歲)34.02±5.9634.73±5.4734.35±5.6834.43±5.921.3770.248女方身高(cm)161.14±4.69160.70±4.62161.40±4.98160.87±5.661.9790.115男方身高(cm)172.92±5.56172.24±5.19173.33±5.32172.36±5.284.2070.006女方體質(zhì)量(kg)53.17±5.4368.53±7.5253.64±5.9367.34±6.99770.5300.000男方體質(zhì)量(kg)64.85±6.7481.10±10.3580.42±8.5664.61±6.52814.4030.000女方BMI×年齡得分693.87±127.08914.64±146.74707.77±123.20897.07±141.20337.1630.000男方BMI×年齡得分737.82±147.06944.92±157.35917.59±163.78748.83±146.74295.4690.000女方BMI20.47±1.8226.50±2.3420.57±1.8625.97±1.791206.2300.000男方BMI21.66±1.7027.29±2.7826.73±2.1821.73±1.681339.6460.000精液量(mL) 2.34±1.122.35±0.632.29±0.602.35±0.610.8170.484精子濃度 (106/mL)46.84±24.0546.90±17.1744.57±18.0947.83±16.863.0090.029前向運動精子百分率(%)30.81±12.9731.97±12.7629.46±13.4132.98±12.005.9970.000精子慢運動率(%)15.17±5.1214.93±4.8314.78±6.7714.78±4.790.8260.480精子正常形態(tài)率(%)3.58±1.273.79±1.333.49±1.643.79±1.185.0480.002精子存活率(%)55.86±16.7856.87±16.5253.97±17.2357.82±15.194.8780.002精液白細胞數(shù)(個)0.49±0.340.49±0.220.49±0.270.49±0.170.1080.955

表2 BMI與控制性促排卵各因素的相關(guān)性分析

二、4組夫婦促排卵過程的比較

在輸卵管因素行輔助生育及不限促排卵方案情況下B、D兩組女方Gn天數(shù)、Gn用量較大（P＜0.05），HCG日E2水平則較低（P＜0.05）。女方BMI值越大Gn天數(shù)越多且用藥量也增加（表3）。 我們將2 532對夫婦促排卵方案獲卵數(shù)比較，拮抗劑方案、超長及長方案、短方案獲卵數(shù)分別為9.60±5.89、9.28±5.86、 9.19±5.70，本研究中不同促排卵方案間獲卵數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

三、4組夫婦受精結(jié)局的比較

D組MⅡ卵數(shù)、正常受精率、有效胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的絕對值均高于其他3組且與其他3組比較，有效胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表3 4組夫婦促排卵結(jié)局比較

表4 4組夫婦受精情況比較（s）

表4 4組夫婦受精情況比較（s）

與D組比較, *為P＜0.05

項目A組B組C組D組MⅡ卵(個)8.13±5.067.52±5.298.05±4.958.47±6.00正常受精率(%)75.78±23.2676.40±24.0275.92±23.4979.17±20.55有效胚胎數(shù)(個)4.51±3.70*4.06±3.44*4.53±3.53*5.03±4.00優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(個)3.39±3.25*3.07±2.95*3.46±3.15*3.99±3.72

四、4組夫婦雙方體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)性比較

男方BMI與各精液參數(shù)、控制性促排卵過程及結(jié)局無顯著相關(guān)。女方BMI與原發(fā)性不孕率、Gn用量正相關(guān)，與HCG日E2、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、有效胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)負相關(guān)。夫婦雙方BMI差值與精液參數(shù)及控制性促排卵結(jié)果無顯著相關(guān)。不同組別與Gn用量正相關(guān)，與控制性促排卵結(jié)果無顯著相關(guān)（表2）。

討 論

雖然胚胎形成與發(fā)育取決于男性和女性共同作用，但男性對胚胎質(zhì)量和發(fā)育的影響卻容易被低估。即使大多數(shù)與遺傳因素與年齡密切相關(guān)，但BMI也可能是造成對胚胎發(fā)育的主要影響因素之一。另外，BMI與生育力相關(guān)性研究較多，但多集中于女方，男性BMI與體外受精（IVF）結(jié)局的文獻較少，同時研究夫婦雙方BMI影響的則更少且結(jié)論不一[1]。本研究中，夫婦雙方體質(zhì)量均超標的占11.4%，男方體質(zhì)量超標比率占54%，女方體質(zhì)量超標比率占19.15%。男方體質(zhì)量超標比例顯著高于女方。體質(zhì)量超標的夫婦生育率下降，在不孕不育治療時要特別強調(diào)雙方體質(zhì)量狀況對生育力的影響。同時也有研究表明肥胖不僅僅影響生育能力，還可能會對接受輔助生育手段的胚胎健康和生存能力產(chǎn)生負面影響[2, 3]。

本研究結(jié)果表明不育男性的精液質(zhì)量與BMI之間無線性相關(guān)關(guān)系。這與國外的幾項研究結(jié)果一致[4, 5]。BMI對精子參數(shù)的影響是一個有爭議的問題，這可能與選擇的研究對象不同和BMI分組不同有關(guān)。本研究考慮到家庭的作用，夫婦飲食結(jié)構(gòu)與婚前的各自生活習慣改變而趨于一致，婦方年齡同雙方均超標準值組（B組）及女方超標男標準值組（D組）精子濃度、前向運動精子百分率和正常形態(tài)率與其他兩組有顯著差異，說明在家庭組合中女性受飲食結(jié)構(gòu)影響較多，并且隨著年齡的增加女方BMI是增加的（表1）。但根據(jù)家庭組合分析BMI影響促排卵結(jié)局，女方超標男方標準值組（D組）有效胚胎和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著高于其他3組，這與Schliep研究的結(jié)果類似，進而導致妊娠率增加[6]。同時為了探討D組家庭組合精液參數(shù)和受精結(jié)果優(yōu)于其他組別的原因，是否存在最優(yōu)的夫婦雙方BMI差，我們對2532對女方減男方的BMI差值與精液參數(shù)及控制性促排卵結(jié)果做相關(guān)性分析，除了與Gn用量正相關(guān)外（r: 0.150, P: 0.000），與其他幾項均無顯著相關(guān)，故D組受精結(jié)果較好的原因還需探討，并應(yīng)謹慎解讀。今后需要進一步研究以評估男性和女性肥胖之間的關(guān)系，并導致增加BMI的其他肥胖癥因素，如吸煙等，以及對不孕夫婦生殖影響，特別需要關(guān)注不育夫婦的飲食結(jié)構(gòu)和體形改變，包括不同民族飲食習慣的影響[7]。比較雙方超過標準值組（B組）與男性標準女性超標組（D組）精子參數(shù)和受精結(jié)局，單純分析BMI與精液參數(shù)的關(guān)系或許是不夠或不完整的，比較男性BMI與精子功能的關(guān)系或許更有臨床意義[8, 9]。

另外本研究中由于采納取卵當日的精子參數(shù)進行分析，各組間均有部分病人因采卵日取精質(zhì)量不佳而改行ICSI（表3，P＞0.05），故在絕大部分采納IVF治療中，排除獲卵數(shù)和成熟卵子數(shù)干擾的情況下，不同男方BMI組間正常受精率、有效胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均無明顯差異（表2），單獨男性BMI不影響IVF助孕的結(jié)局。

我們研究女方BMI和其他研究一樣[10, 11]，發(fā)現(xiàn)高BMI女性在IVF周期需要更多的促性腺激素，但HCG日血清E2的峰值較低，獲得的卵子數(shù)更少。高BMI女性需要更高的促性腺激素劑量的確切機制仍不清楚，可能與卵泡發(fā)育的血清FSH濃度閾值提高有關(guān)[12]，也可能與雌激素代謝、激素結(jié)合球蛋白水平、對促性腺激素的吸收及其代謝清除率的不同有關(guān)。

也有研究認為女性肥胖不影響胚胎質(zhì)量，但前提必須是年輕女性。我們認為隨著女方年齡的增加，BMI同時有增加的趨勢。我們同時特別比較年齡與BMI的乘積結(jié)果得分，認為得分越高男性對受精結(jié)局可能越有負面影響，年齡和BMI兩個因素會疊加產(chǎn)生放大評估作用，每個因素按所占夫婦得分比例而影響家庭組合的生育意愿及生育能力，并隨夫婦得分增加，可能影響體外受精結(jié)果，進而導致妊娠率的降低[13]（表1）。

因此在接受試管嬰兒之前，應(yīng)該更加重視夫妻的BMI。對于肥胖夫婦的適當干預措施，如改善生活方式和減肥練習，將有利于患者生殖和心理健康，可能也有助于改善妊娠結(jié)果。