吳玉潔 羅彬 許為青 孫敬武 管銳瑞

近年來，眩暈伴偏頭痛的患者越來越引起學(xué)者們的關(guān)注[1]，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)眩暈及偏頭痛的發(fā)病率分別為7%和16%[2],眩暈合并頭痛的發(fā)病率為7%[3]。2009年，Neuhauser等[4]根據(jù)流行病學(xué)的明確定義創(chuàng)建了第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)于偏頭痛伴眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2012年，國(guó)際Barany協(xié)會(huì)和國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)共同擬定了“前庭性偏頭痛”(vestibular migraine,VM)的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①至少發(fā)作5次，持續(xù)時(shí)間在5分鐘到72小時(shí)的中度或重度前庭癥狀；②有或無先兆偏頭痛病史(根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn))；③至少有50%的前庭癥狀和≥1個(gè)偏頭痛特點(diǎn)：?頭痛為一側(cè)，搏動(dòng)性，中、重度發(fā)作；?畏光、畏聲；?視覺先兆；④不符合其他前庭疾病或國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷。引起了國(guó)內(nèi)外神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科對(duì)VM的研究熱潮。

VM發(fā)病機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)對(duì)它的認(rèn)識(shí)仍有不足，其診斷仍較為困難，通常根據(jù)臨床表現(xiàn)、眩暈及偏頭痛的病史來診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查沒有特異性，從而缺少明確的診斷手段；且常合并其他前庭性疾病，鑒別診斷較為復(fù)雜。本研究通過分析已確診的VM患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，總結(jié)其前庭功能特點(diǎn)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)VM的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2017年1月至2017年7月經(jīng)安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈專病門診確診的43例VM患者作為VM組，均由同一位眩暈專病醫(yī)師診斷，診斷后1周內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，所有患者均符合2013年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)關(guān)于VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Beta版)[5，6]，其中男5例，女38例，年齡12～74歲，平均48.98±12.59歲，10～30歲段1例，31～40歲9例，41～50歲13例，51～60歲11例，61～70歲7例，71～80歲2例，可見，發(fā)病年齡主要集中在40～50歲。

43例VM患者均有眩暈發(fā)作，且與偏頭痛相關(guān)，均首次就診于眩暈專病門診，病程3天～30年，中位病程為1.5年。患者眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間各不相同，3例(7.0%)持續(xù)不到1分鐘，5例(11.6%)持續(xù)1～5分鐘，10例(23.3%)持續(xù)5～60分鐘，17 例(39.5%)持續(xù)1～24小時(shí)，8 例(18.6%)持續(xù)超過24小時(shí)。33例(76.7%)既往有偏頭痛病史，眩暈發(fā)作時(shí)，29例(67.4%)伴偏頭痛，32例(74.4%)伴畏聲，21例(48.8%)伴畏光，6例(14.0%)伴視覺先兆，24例(55.8%)伴耳鳴，16例(37.2%)伴耳悶脹感。

隨機(jī)選取30例鼓膜正常、既往無頭部外傷及手術(shù)史、無中耳感染病史、無頭暈頭痛病史的健康志愿者作為對(duì)照組，其中男4例，女26例，年齡20～65歲，平均45.53±14.98歲，年齡及性別都與VM組相匹配。本研究已獲得所有研究對(duì)象知情同意及安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.2檢查方法 所有檢查均在安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力檢測(cè)中心完成，檢查者為聽力中心的專業(yè)檢測(cè)技師。

1.2.1純音測(cè)聽及聲導(dǎo)抗檢查 采用MADSEN科麗納Astera純音測(cè)聽儀，在噪聲≤30 dB A的隔聲室內(nèi)進(jìn)行純音聽閾測(cè)試，記錄純音平均聽閾(125～8 000 Hz)、低頻平均聽閾(125、250和500 Hz)、高頻平均聽閾(2 000、4 000和8 000 Hz)，骨導(dǎo)聽閾超過15 dB或氣骨導(dǎo)差超過10 dB視為異常[7]。聲導(dǎo)抗使用GSI 2000 TympstarⅡ型中耳分析儀，226 Hz探測(cè)音，對(duì)雙耳分別測(cè)試，除A型以外的其他類型鼓室導(dǎo)抗圖(如As、Ad、B、C型)都視為異常。

1.2.2冷熱水試驗(yàn) 使用美國(guó)Micromedical Technologies眼球功能測(cè)試儀(Micromedical Technologies，New Jersey,the United States)進(jìn)行檢查，受試者于暗室內(nèi)取仰臥位，同時(shí)保持頭抬高30°，通過佩戴視頻眼震描記術(shù)(viedonystagmography，VNG)眼罩并封閉視野來記錄眼震。先后用44 ℃和30 ℃的水分別刺激受試者的右耳和左耳，水流量為250 ml/min,每次灌注30 s，灌注后觀察眼震60 s，兩次間隔時(shí)間為上一次眼震消失后5 min。計(jì)算左/右耳半規(guī)管輕癱(CP)值，CP=[(LW+LC)-(RW+RC)]/(LW+LC+RW+RC)×100%(W:44 ℃，C:30 ℃，R:右耳，L:左耳),CP≥25%視為異常，提示同側(cè)水平半規(guī)管功能減弱。

1.2.3前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP) 測(cè)試儀器為Neuro-audio聽覺誘發(fā)電位儀(Neurosoft Ltd.,Ivanov,俄羅斯)，并使用儀器本身自帶的肌電圖(electromyogram, EMG)修正[8]，以提高VEMP的引出率。受試者取坐位，標(biāo)準(zhǔn)插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為500 Hz tone-burst,刺激速率5.1次/秒,疊加次數(shù)100次，給聲強(qiáng)度110 dB nHL,重復(fù)3次，數(shù)據(jù)收集暫停時(shí)予以受試者足夠休息時(shí)間減少肌肉疲勞，以得到較好的重復(fù)性。眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evoked myogenic potential,oVEMP)測(cè)試時(shí)，雙側(cè)記錄電極位于下眼瞼中點(diǎn)下方約1～2 cm處，參考電極位于其下2～3 cm處，接地電極位于眉間，囑受試者凝視視野中線正上方30°固定位置，對(duì)側(cè)記錄信號(hào)。頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP)測(cè)試時(shí)，雙側(cè)記錄電極位于胸鎖乳突肌上三分之一處，參考電極位于胸骨上窩，接地電極位于眉間，測(cè)試時(shí)受試者頭用力偏向給聲耳的對(duì)側(cè)，下頜角貼近肩部，盡量使胸鎖乳突肌處于強(qiáng)直狀態(tài)，同側(cè)記錄信號(hào)。

oVEMP在10 ms及15 ms左右分別出現(xiàn)負(fù)波(N10或N1)和正波(P15或P1)，cVEMP在13 ms及23 ms左右分別出現(xiàn)正波(P13或P1)和負(fù)波(N23或N1)，P1至N1的垂直距離為P1-N1的振幅(amplitude,A)；振幅比(amplitude ratio,AR):高振幅側(cè)耳幅值除以低振幅側(cè)耳幅值；耳間不對(duì)稱比(interaural asymmetric ratio,IAR)=(|左側(cè)振幅-右側(cè)振幅|/|左側(cè)振幅+右側(cè)振幅|)×100%，正常時(shí)0≤IAR≤1。AR>1.61、IAR>29%或cVEMP未引出(連續(xù)刺激3次未出現(xiàn)可重復(fù)波形)，視為cVEMP異常[9]；AR>1.61、IAR>34%或oVEMP未引出,視為oVEMP異常[10]。

1.2.4視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impulse test,vHIT) 視頻頭脈沖試驗(yàn)儀器采用丹麥國(guó)際聽力設(shè)備公司的EyeSeeCam0950395型號(hào)，受試者取坐位，視頻眼鏡固定于兩側(cè)眼眶，距離固定位置1.5～2米，囑受試者平視固定點(diǎn)后校準(zhǔn)，檢查者站立于受試者后方并雙手托于受試者兩側(cè)下頜角處，在各組半規(guī)管平面內(nèi)突然甩動(dòng)頭部，左、右水平方向?qū)?yīng)水平半規(guī)管；囑患者整體左轉(zhuǎn)45°，檢查者雙手置于受試者頭頂及下頜角處，矢狀面內(nèi)向前下及后上方甩頭，分別對(duì)應(yīng)右側(cè)前半規(guī)管及左側(cè)后半規(guī)管；右轉(zhuǎn)45°，向前下及后上方甩頭，分別對(duì)應(yīng)左側(cè)前半規(guī)管及右側(cè)后半規(guī)管。各項(xiàng)指標(biāo)由系統(tǒng)自動(dòng)分析及生成，前后半規(guī)管增益的正常參考值為0.7～1.2，水平增益正常參考值為0.8～1.2；各半規(guī)管增益非對(duì)稱性(%)=[(高增益值-低增益值)/(高增益值+低增益值)]×100%，正常范圍0～13.3%；視頻頭脈沖試驗(yàn)中出現(xiàn)10次明顯的補(bǔ)償性掃視認(rèn)為掃視陽(yáng)性[11]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，兩組間的異常率比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1純音測(cè)聽及聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 43例VM患者中有10例純音測(cè)聽異常，其中，純音平均聽閾異常10例(23.3%),低頻平均聽閾異常4例(9.3%),高頻平均聽閾異常9例(20.9%),氣骨導(dǎo)差異常5例(11.6%)；3例聲導(dǎo)抗異常；對(duì)照組均無異常。VM組純音平均聽閾和高頻平均聽閾異常率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2VEMP及冷熱水試驗(yàn)結(jié)果 兩組VEMP檢查和冷熱水試驗(yàn)結(jié)果見表1～3，可見,VM組的oVEMP和冷熱水試驗(yàn)異常率均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，cVEMP的異常率與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)。在可引出oVEMP的受試者中，VM組的N10-P15潛伏期較對(duì)照組延長(zhǎng)，振幅比及耳間不對(duì)稱比較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在可引出cVEMP的受試者中，VM組的振幅較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，振幅比與耳間不對(duì)稱比則與對(duì)照組無明顯差異。

表1 VM組與對(duì)照組的前庭誘發(fā)肌源性電位及冷熱水試驗(yàn)正常與異常例數(shù)(例，%)

表2 兩組oVEMP檢測(cè)結(jié)果比較±s)

表3 兩組cVEMP檢測(cè)結(jié)果比較±s)

2.3視頻頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果 因前后半規(guī)管增益值較易受頭位及眼位等因素影響，故僅記錄水平半規(guī)管增益值。兩組視頻頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果見表4，可見，VM組水平增益異常率及掃視陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但水平不對(duì)稱比異常率與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)。VM組中，有1～2對(duì)半規(guī)管出現(xiàn)異常增益的例數(shù)較多，3對(duì)半規(guī)管不對(duì)稱比都正常的例數(shù)最多；對(duì)照組3對(duì)半規(guī)管的增益及不對(duì)稱比都正常的例數(shù)最多。

表4 兩組vHIT異常率比較(例，%)

3 討論

雖然VM可以發(fā)生在任何年齡段，Dieterich[12]和 Brandt[13]等報(bào)道男性與偏頭痛相關(guān)的眩暈發(fā)作在40歲時(shí)高發(fā)，而女性的高發(fā)年齡為30～50歲,本研究中患者發(fā)作年齡主要集中在40～50歲。既往研究報(bào)道女性VM的發(fā)病率較高，約是男性的1.5～5倍[14],本研究中女性患者是男性的7倍；偏頭痛在女性中比男性更為普遍，卵巢神經(jīng)甾體通過調(diào)節(jié)涉及偏頭痛發(fā)病的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，在這種性別差異中可能起重要作用；在絕經(jīng)期間，婦女卵巢神經(jīng)甾體水平波動(dòng)不穩(wěn)定，這種波動(dòng)可能是激活偏頭痛的重要區(qū)間特異性觸發(fā)器[15]。

不同于梅尼埃病(MD)患者每次眩暈發(fā)作時(shí)間為20 min～12 h[16],VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]中前庭癥狀持續(xù)時(shí)間跨度較大，為5 min～72 h,本研究中受試者眩暈持續(xù)時(shí)間以1～24 h最多見；有報(bào)道稱，眩暈發(fā)作時(shí)間以天計(jì)或以周計(jì)者，則不考慮梅尼埃病，應(yīng)首先考慮VM[17]。MD患者早期可出現(xiàn)低頻感音神經(jīng)性聾及輕度傳導(dǎo)性聾[18],這與耳蝸頂回最易擴(kuò)張積水[19]、球囊極度積水膨脹與鐙骨底板相貼造成鐙骨活動(dòng)障礙有關(guān)；VM患者也可以出現(xiàn)耳蝸癥狀，其中低頻、中頻感音神經(jīng)性聽力下降較少見，且患者自我感覺不明顯，聽力不會(huì)因眩暈反復(fù)發(fā)作而進(jìn)行性下降[20]。本研究中VM患者的聽力損失多數(shù)以高頻聽力下降為主，高頻聲波感受區(qū)在耳蝸底回，頂回較底回基底膜寬4倍且柔軟，當(dāng)?shù)谆赜蟹e水時(shí)，頂回必有積水，故VM患者的高頻聽力下降與內(nèi)耳膜迷路積水相關(guān)性小，可能與毛細(xì)胞損傷、離子通道障礙有關(guān)[21]。

冷熱水試驗(yàn)作為最常見的前庭功能檢查方法之一，可檢查患者前庭上神經(jīng)及低頻區(qū)水平半規(guī)管功能，外界通過冷熱交替刺激引起半規(guī)管內(nèi)淋巴液的濃度變化，導(dǎo)致內(nèi)淋巴液的分布不均及相對(duì)運(yùn)動(dòng)[22]，從而引起眼球震顫。本研究中VM組冷熱水試驗(yàn)異常率32.6%，高于以往報(bào)道的平均異常率8%～25%[23]，推測(cè)：一方面與本組患者是在眩暈發(fā)作急性期進(jìn)行檢查有關(guān)；另一方面，本研究中VM組年齡大于60歲者9例，隨著年齡增長(zhǎng)，椎-基底動(dòng)脈供血不足，內(nèi)耳老化，毛細(xì)胞損害，故更為敏感[24]；第三，VM患者眩暈發(fā)作期對(duì)水平半規(guī)管的損害，還可能與Baloh等[25]認(rèn)為的外周功能障礙、內(nèi)耳動(dòng)脈血管痙攣造成的半規(guī)管輕癱有關(guān)。

VEMP分為oVEMP和cVEMP，記錄聲音對(duì)球囊或橢圓囊產(chǎn)生刺激，經(jīng)前庭傳入神經(jīng)至前庭神經(jīng)核，再快速投射至淺表肌神經(jīng)節(jié)引起所支配肌肉產(chǎn)生收縮的過程。目前認(rèn)為oVEMP的傳導(dǎo)通路為：橢圓囊-前庭上神經(jīng)-前庭神經(jīng)核-內(nèi)側(cè)縱束、交叉前庭眼束-對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核-眼下斜?。籧VEMP的傳導(dǎo)通路為：球囊-前庭下神經(jīng)-前庭神經(jīng)核-內(nèi)側(cè)前庭脊髓束-頸部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-同側(cè)胸鎖乳突肌[26]。本研究中，VM組oVEMP異常率較高，cVEMP異常率與對(duì)照組無明顯差異，這與Inoue等[27]的研究一致。本研究中雖然VM組cVEMP的異常率較oVEMP低，但對(duì)照組cVEMP的異常率卻較高，這與在仰臥位下正常受試者的cVEMP引出率通常較高[28]有關(guān)。VEMP異常并非一定表示耳石器異常，也可能是傳導(dǎo)通路的某個(gè)部分或某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，如：本研究中VM患者oVEMP的N10波及P15波潛伏期延長(zhǎng)，提示這些患者橢圓囊-動(dòng)眼神經(jīng)傳導(dǎo)途徑存在病變以及傳導(dǎo)速度減慢；oVEMP振幅比及耳間不對(duì)稱比增高，可能由于腦干前庭神經(jīng)核傳導(dǎo)通路的不對(duì)稱性導(dǎo)致，這與腦干中樞神經(jīng)遞質(zhì)，如：降鈣素原基因相關(guān)肽、5-羥色胺、多巴胺等的分布不均有關(guān)[29]；VM患者cVEMP的振幅較對(duì)照組明顯降低，考慮與5-羥色胺對(duì)球囊-腦干反射通路的調(diào)控減少有關(guān)[30]。

視頻頭脈沖試驗(yàn)是一種能夠反映前庭眼動(dòng)反射的高頻檢測(cè)技術(shù)，目前臨床上較少用于評(píng)估VM患者前庭功能。本研究發(fā)現(xiàn)前、后半規(guī)管增益值較易受頭位及眼位等因素影響，無論是VM組還是對(duì)照組該試驗(yàn)都有較高的異常率，且增益普遍偏低，故只選取了水平半規(guī)管增益值作為觀察指標(biāo)。前庭性偏頭痛是一種中樞性前庭疾病[31]，研究表明，正常的vHIT及冷熱水試驗(yàn)結(jié)果是辨別中樞及外周性眩暈的有效方法[32],本研究中VM組患者的vHIT結(jié)果表現(xiàn)為高水平增益值及高代償性掃視，而外周前庭疾病增益減低同時(shí)伴掃視較常見[33]，水平增益正常、代償性掃視卻異常多提示中樞系統(tǒng)病變的可能，這可為前庭性偏頭痛的診斷提供一定幫助，但目前增益與掃視的相關(guān)性機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步研究。

本研究仍有許多不足之處，前庭器官是人體感知空間關(guān)系、維持正常姿勢(shì)和保持平衡的重要部分，本研究包括了半規(guī)管的低頻、高頻頻率特性，橢圓囊及球囊，還缺少半規(guī)管的中頻、前庭中樞部及參與空間定向的非前庭系統(tǒng)，因此，如果加入速度階梯試驗(yàn)、頭顱功能磁共振、計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描計(jì)圖等檢查，對(duì)此類前庭相關(guān)疾病的研究將更加完善。