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急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高的特點。在我國每年的新發(fā)腦卒中約200萬病人中，有70%～ 80%的病人因不同程度的殘疾而無法生活自理[1]。

2011年第1版《中國腦卒中康復(fù)治療指南》提出了三級康復(fù)體系，明確指出：在開展早期康復(fù)即一級康復(fù)時，應(yīng)當對腦卒中的相關(guān)危險因素及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及病人的意識、吞咽功能、認知功能、深靜脈血栓形成詳細評估。建議在發(fā)病后14 d內(nèi)開始一級康復(fù)治療，包括良肢位擺放、早期床邊坐位訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動活動及坐位平衡訓(xùn)練等[2]。本研究觀察2015年1月—2016年10月在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院卒中單元住院的90例急性缺血性腦卒中病人的治療后恢復(fù)情況，探討超早期(卒中發(fā)生24 h內(nèi))實施MOTOmed下肢功能訓(xùn)練配合益氣復(fù)元合劑對AIS病人下肢功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院卒中單元AIS下肢功能障礙住院病人70例。納入標準：符合全國第四屆腦血管病會議“各類腦血管疾病診斷標準”[3]，經(jīng)影像學(CT或MRI)檢查 證實為AIS，均為首次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留后遺癥；參考《中藥新藥治療中風病(腦卒中)臨床試驗指導(dǎo)原則》，納入證型為氣虛血瘀型；年齡小于80歲；病情平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定，意識清楚，無認知功能障礙，可配合查體；存在不同程度的下肢功能障礙。入院時發(fā)病不足24 h。

排除標準：出血性腦卒中、溶栓治療、介入手術(shù)后、短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；需下肢制動的病人，如下肢骨折病人等；重要臟器功能減退或衰竭，如急性心功能不全、急性腎功能不全等；重度認知障礙；并發(fā)惡性腫瘤；關(guān)節(jié)攣縮變形等病人。

將70例病人按隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組35例。兩組病人的基線資料、病情輕重等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05) 。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組予常規(guī)對癥處理，調(diào)控血壓、抗栓、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善腦血循環(huán)、神經(jīng)保護、護胃及常規(guī)康復(fù)治療，共治療4周。觀察組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用MOTOmed康復(fù)訓(xùn)練及口服益氣復(fù)元合劑。MOTOmed 智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)(MOTOmed viva，德國RECK 公司)主要訓(xùn)練方法：病人采取臥式，使用MOTOmed viva 對病人下肢進行環(huán)轉(zhuǎn)運動，每次30 min，每日1次，共治療4周。根據(jù)病人肢體功能情況，設(shè)定主動或被動運動方式以及阻力、速率的大小。益氣復(fù)元合劑為我院自制劑。具有：益氣活血、開竅醒腦之功[4]。每次口服50 mL， 每日3次，共服用4周。

1.3 療效評價指標 治療前后由專人采用盲法進行下肢功能及療效評定。①采用簡式Fugl-Meyer評定法(FMA)進行下肢評定，總分34分，分數(shù)越高代表下肢功能越好；②采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經(jīng)系統(tǒng)功能評定，評分范圍：0分～42分，分數(shù)越高，表示神經(jīng)功能受損越嚴重；③采用改良 Ashworth 量表(MAS)進行肌張力評定，分值越低表示肌張力越低。

2 結(jié) 果

2.1 兩組FMA、NIHSS、MAS功能比較 治療前各量表組間比較得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，同組治療前后得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后FMA、NIHSS、MAS功能組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

分

2.2 安全性分析 兩組病人在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

腦卒中后有33.3%～50.0%的病人在發(fā)病3 個月內(nèi)不能恢復(fù)獨立步行能力[5]，有效康復(fù)鍛煉有助于改善肢體功能、改善病人的生活質(zhì)量、加速康復(fù)進程，并能節(jié)約社會資源[6]?？祻?fù)治療的介入時機及康復(fù)強度非常重要。近年來，有系統(tǒng)評價[7]及Meta分析[8]認為早期開始康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中預(yù)后的改善有積極作用。然而2015年在《柳葉刀》雜志發(fā)表的有關(guān)24 h內(nèi)開始康復(fù)治療的大樣本AVERT(A Very Early Rehablitation Trial)研究則得出了不同的結(jié)論：早期康復(fù)治療后步行功能恢復(fù)與常規(guī)治療組差異無統(tǒng)計學意義，反而3個月后的總體功能改善率下降，惡化率、死亡率也更高[9]。2016美國心臟協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會(American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA)成人卒中康復(fù)指南提出：卒中的住院病人早期康復(fù)應(yīng)該在有組織的、多學科合作的專業(yè)卒中病房中進行。Ⅰ類，A級證據(jù)：確定卒中病人的康復(fù)強度時需衡量獲益及病人的耐受度，在Ⅰ類，B級證據(jù)：高強度的、卒中發(fā)生24 h內(nèi)進行的超早期康復(fù)訓(xùn)練可能減少3個月后的總體功能改善率，并不被推薦，Ⅲ類，A級證據(jù)：卒中病人早期活動訓(xùn)練的危害主要在于增加跌倒風險，降低顱內(nèi)血流灌注[10]，引起血壓波動[11]，最終導(dǎo)致病情惡化。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)是一款電動的運動治療系統(tǒng)，類似于踏車訓(xùn)練，可采取臥位及坐位治療，根據(jù)病人的肌力、肌張力特點選用不同的訓(xùn)練模式，包括主動運動、被動運動、發(fā)動機助力運動3種訓(xùn)練模式。MOTOmed具有生物反饋功能，有助于挖掘腦卒中偏癱病人的殘余肌力，以及可隨時感應(yīng)到病人的肢體痙攣，及時調(diào)整運動模式，避免康復(fù)引起的肌肉、關(guān)節(jié)損傷[12-13]。

MOTOmed智能康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦卒中、腦癱、脊髓損傷病人的肢體功能、平衡能力及痙攣情況，高春華等[14]研究表明：MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠提高腦卒中偏癱病人的平衡功能及下肢運動功能。張卉等[15]運用MOTOmed對30例不完全性脊髓損傷病人進行康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)病人下肢痙攣情況明顯改善，且優(yōu)于常規(guī)治療組。張彩俠等[16]研究表明：頭針配合MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練能改善痙攣型腦癱病人粗大運動功能及日常生活能力量表(ADL)評分。

本研究分析卒中單元應(yīng)用MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)，在卒中發(fā)生24 h內(nèi)超早期介入急性缺血性腦卒中病人的康復(fù)治療，在床邊采取臥位行下肢功能訓(xùn)練，避免病人的搬運、體位改變，減少早期康復(fù)對病人血壓、腦灌注量的影響，規(guī)避了早期康復(fù)訓(xùn)練的風險性和危害性，同時又能協(xié)助病人早期活動下肢，促進肌力恢復(fù)，改善肌痙攣。 另外，超早期MOTOmed訓(xùn)練通過活動下肢，可加快下肢深靜脈血液回流，有利于改善下肢循環(huán)，有助于預(yù)防深靜脈血栓形成。

益氣復(fù)元合劑為自制藥物，由廣東省名中醫(yī)陳朝俊主任醫(yī)師的經(jīng)驗方提煉而成，陳朝俊主任醫(yī)師通過長期臨床實踐與總結(jié)，對于急性缺血性腦卒中的病因病機有自己獨特的見解，他認為本病主要發(fā)病于中年以后，脾腎虧虛是發(fā)病的根本，其中氣虛為先，氣虛無力運化津液，日久痰濁內(nèi)阻；氣虛無力鼓動而致氣滯血瘀。中醫(yī)辨證應(yīng)為“氣虛→氣滯→血瘀”，氣虛無力鼓動為本，脈道不通是其標。根據(jù)此病機特點確立了以“益氣活血、化痰散結(jié)”為治則的益氣復(fù)元合劑。具有益氣活血， 理氣通絡(luò)散結(jié)之功效，由黃芪、赤芍、紅花、川芎、三七、丹參、木蝴蝶、石菖蒲、郁金、生熟地、地龍等組成[4]。方中重用黃芪為君，溫陽益氣，紅花、赤芍、川芎、三七活血化瘀，行氣通絡(luò)，為臣藥。丹參活血祛瘀、木蝴蝶疏肝理氣，石菖蒲清熱開竅，郁金理氣解郁，生地熟地滋陰活血，地龍搜風通絡(luò)，共為佐助之藥。

現(xiàn)代藥理實驗表明，黃芪中有效成分對心腦血管缺血組織具有保護作用，同時對腦缺血再灌注導(dǎo)致的血腦屏障滲透性增加病變也有改善作用[17]。在對腦損傷引發(fā)的神經(jīng)損傷也有一定的保護作用[18]。三七主要成分三七皂苷(PNS)能保護腦組織， 可延緩缺血期間細胞內(nèi)高能磷酸化合物的分解，改善腦缺血引起的腦能量耗竭，從而增加腦組織血液的供應(yīng)，改善能量代謝，有明顯的腦保護作用。PNS 具有鈣通道阻滯作用，能阻滯顱腦損傷后神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載，阻斷鈣調(diào)蛋白(CAM)復(fù)合物的形成，減輕腦水腫，提高血-腦脊液屏障通透性，降低腦損傷后血與腦組織中丙二醛(MDA)含量，對顱腦損傷有一定的保護作用[19]。益氣復(fù)元合劑應(yīng)用于治療缺血性卒中，療效確切。有研究顯示應(yīng)用益氣復(fù)元合劑治療，可降低血液黏稠度，降低紅細胞聚集能力，擴張血管，降血壓等， 從而達到促進血流加速， 改善微循環(huán)， 改善半暗帶腦組織缺血缺氧狀況， 減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損傷的效果[4]。

本研究通過結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)學及現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學，分析超早期MOTOmed康復(fù)訓(xùn)練配合益氣復(fù)元合劑治療急性缺血性腦卒中的治療方案，研究結(jié)果表明超早期MOTOmed康復(fù)訓(xùn)練配合益氣復(fù)元合劑安全性良好，可明顯改善急性缺血性腦卒中病人下肢功能，促進下肢功能恢復(fù)。