羅湘玉 劉濤游 高粱 郭家龍

摘要：臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)分為理論教學(xué)、臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)三部分。臨床見(jiàn)習(xí)作為在本科階段溝通基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)之間的橋梁，對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是成長(zhǎng)的必經(jīng)之路，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行思考以及臨床思維養(yǎng)成的重要階段，是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必須過(guò)程。心胸外科是學(xué)生們所反映的在外科系統(tǒng)中較難掌握的一門學(xué)科，特別是在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中對(duì)問(wèn)診、查體及診斷的把握上尤為突出。目前，各大醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開(kāi)展了LPL（傳統(tǒng)教學(xué)法）、CBL（以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法）教學(xué)方案，在一定程度上提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及思維能力，但在進(jìn)入到見(jiàn)習(xí)過(guò)程中時(shí)，我們觀察到學(xué)生在理論知識(shí)聯(lián)系到臨床實(shí)際過(guò)程中仍有一定的進(jìn)步空間。故此，筆者進(jìn)行了LBL、CBL、PBL（以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法）三種聯(lián)合的教學(xué)模式，在實(shí)際見(jiàn)習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維及臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：教學(xué)模式；心胸外科；臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）23-0203-02

一、資料與方法

1.對(duì)象。以我校2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科班（110人）為授課及觀察對(duì)象，其中男生58人，女生52人，年齡20—23歲。

2.方法。在學(xué)習(xí)人民衛(wèi)生出版社第八版《外科學(xué)》中“心臟疾病”這一章時(shí)，采用LBL、PBL結(jié)合CBL的方法教學(xué)。其中，2個(gè)課時(shí)由教師進(jìn)行傳統(tǒng)的授課方法（LBL），同時(shí)對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行分析（CBL），然后將學(xué)生們分成11個(gè)小組，進(jìn)入臨床科室，進(jìn)行2個(gè)課時(shí)的以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）的見(jiàn)習(xí)學(xué)習(xí)。具體步驟如下：第一階段：多在大課進(jìn)行，由代課教師對(duì)于“心臟疾病”這一章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整合、歸納，同時(shí)在每種疾病中穿插臨床中的典型案例，為時(shí)2個(gè)課時(shí)。第二階段：課程結(jié)束后公布見(jiàn)習(xí)時(shí)間，讓學(xué)生們?cè)谶@段時(shí)間內(nèi)根據(jù)之前安排的每個(gè)小組的CBL案例中所想探究的問(wèn)題，針對(duì)這類臨床案例問(wèn)題進(jìn)行多方位的準(zhǔn)備，以每個(gè)小組為單位準(zhǔn)備問(wèn)題，小組內(nèi)部分工協(xié)作，做好預(yù)案。第三階段：在見(jiàn)習(xí)課程中，讓學(xué)生們以小組為單位在CBL中所獲取的案例進(jìn)行床邊問(wèn)診和查體，同時(shí)書寫主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體以及初步診斷。第四階段：以小組為單位匯報(bào)問(wèn)題以及在問(wèn)診后查體后新出現(xiàn)的問(wèn)題，集體討論并發(fā)表意見(jiàn)。教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)點(diǎn)并糾正錯(cuò)誤的地方，引導(dǎo)學(xué)生逐步解決問(wèn)題。

3.評(píng)價(jià)。整體教學(xué)結(jié)束后，以全班同學(xué)為研究對(duì)象填寫調(diào)查問(wèn)卷，主要調(diào)查項(xiàng)目為：對(duì)于此次教學(xué)的接受程度；有無(wú)增加學(xué)習(xí)興趣；對(duì)于理論知識(shí)的理解是否進(jìn)一步加深；提高臨床體格檢查以及問(wèn)診能力；等等。

二、結(jié)果

可以明顯的在教室中學(xué)生的表現(xiàn)來(lái)看，絕大多數(shù)學(xué)生準(zhǔn)備充足、態(tài)度積極，對(duì)于新問(wèn)題不回避，踴躍發(fā)表自己的意見(jiàn)，特別是在臨床方面，問(wèn)診條理清晰，有自己的看法及思維，查體過(guò)程中能按照標(biāo)準(zhǔn)步驟逐條進(jìn)行，不遺漏。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，92.3%的學(xué)生認(rèn)為L(zhǎng)BL、CBL結(jié)合PBL的教學(xué)法優(yōu)于LBL單獨(dú)結(jié)合CBL的教學(xué)法，86.2%的學(xué)生認(rèn)為可以提高對(duì)理論知識(shí)的理解，97.5%的學(xué)生認(rèn)為可以激發(fā)對(duì)于新知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣，86.4%的學(xué)生認(rèn)為可以鍛煉臨床思維能力，89.2%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)于臨床技能有較好的提升，96.2%的學(xué)生認(rèn)為可以提高團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

三、討論

PBL教學(xué)模式最早由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并開(kāi)始實(shí)施后經(jīng)美國(guó)南伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院完善，PBL以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以指導(dǎo)教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，教師根據(jù)教材和大綱要求設(shè)置意義的問(wèn)題情景，通過(guò)學(xué)生的討論，提出更多的問(wèn)題進(jìn)一步去學(xué)習(xí)，從而促進(jìn)學(xué)生形成主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)有效運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育形式的變化，傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式已經(jīng)逐漸滿足不了目前醫(yī)學(xué)教育的要求，大量教育經(jīng)驗(yàn)證明，“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”與“以主題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法對(duì)提升本科醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)有深遠(yuǎn)的影響。此次我們靈活地結(jié)合了LBL、CBL、PBL三種教學(xué)模式，對(duì)照之前傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)教育模式來(lái)看，優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)主要有以下三方面。

1.激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在進(jìn)行見(jiàn)習(xí)課之前，我們之前已經(jīng)完成了基本知識(shí)的教學(xué)（LBL、CBL），學(xué)生在腦海中對(duì)于要見(jiàn)習(xí)的病例及所需要的操作有了一定程度的了解，同時(shí)也一定有許多問(wèn)題有待解決。此時(shí)給學(xué)生一定的時(shí)間（大課結(jié)束到見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始，一般大約在2—3天），以小組為單位進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的檢索和探究，這樣就形成了獲取知識(shí)—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—解決問(wèn)題的一條線路，從實(shí)際的效果上來(lái)看，通過(guò)聯(lián)合PBL教學(xué)的學(xué)生的上課積極性以及求知欲要高于其他學(xué)生。

2.加強(qiáng)了理論知識(shí)的理解和臨床思維的養(yǎng)成。見(jiàn)習(xí)課中所需要獲取的一方面是對(duì)普通大課中的拾遺補(bǔ)缺，一方面是直面臨床，拉近理論與實(shí)際的距離，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。但傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)課過(guò)于分散，特別是在胸心外科，對(duì)于心臟的查體（視診、觸診、叩診、聽(tīng)診）以及疾病的病理生理學(xué)改變，許多學(xué)生了解的并不到位，所以也就談不上對(duì)于臨床思維的養(yǎng)成和基本的臨床操作了。結(jié)合PBL教學(xué)后，對(duì)于見(jiàn)習(xí)課中所需要的理論知識(shí)儲(chǔ)備，學(xué)生有一定的時(shí)間去鉆研和探究，從而到了見(jiàn)習(xí)課程時(shí)對(duì)于臨床所需要的知識(shí)做到有的放矢，能夠在更好的學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)促進(jìn)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)。

3.提高了帶教教師的教學(xué)水平，但同時(shí)也一定程度地增加了工作量。這種以學(xué)生為主體的立體教學(xué)模式更加強(qiáng)調(diào)了教師的引導(dǎo)作用，對(duì)教師的教學(xué)水平事實(shí)上有著更高的要求，既往傳統(tǒng)的教師講的模式可以讓帶教教師在充分備課的前提下，較好地應(yīng)對(duì)課堂時(shí)間的安排和知識(shí)的傳授，而現(xiàn)行的教學(xué)模式中帶教教師需要善于提出適宜于具體病例和場(chǎng)景的問(wèn)題，而且教學(xué)中的許多問(wèn)題，由學(xué)生隨機(jī)提出，這就要求帶教教師具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和較為前沿的學(xué)科進(jìn)展知識(shí)。帶教教師在這樣的教學(xué)模式下同樣也得到了教學(xué)水平的增長(zhǎng)。于此同時(shí)，由于目前招生規(guī)模擴(kuò)大后，班級(jí)按小組進(jìn)行教學(xué)后無(wú)疑會(huì)增加課時(shí)量，同時(shí)也就增加了臨床醫(yī)生的工作量，所以找到一個(gè)平衡點(diǎn)也是目前所需要的。即使如此，為了醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，為了培養(yǎng)出更加復(fù)合時(shí)代所需要的醫(yī)學(xué)生，我們呼吁：對(duì)于有能力的醫(yī)學(xué)院多開(kāi)展LBL、CBL結(jié)合PBL的見(jiàn)習(xí)教學(xué)，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和下一步實(shí)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。

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