金夏 王超 冀子中 韓豐 陳曉琴 萬里 蔡陳效

摘要 目的：探討嘉興地區(qū)幽門螺桿菌（Hp）對(duì)抗生素耐藥及耐藥變遷情況。方法：收治行胃鏡檢查患者31 749例，取胃竇黏膜標(biāo)本進(jìn)行Hp培養(yǎng)，對(duì)分離培養(yǎng)的菌株進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果：31749例患者胃黏膜標(biāo)本有9 985例（31.45%）Hp培養(yǎng)陽性，甲硝唑耐藥率最高（98.ggox》，克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率逐年上升，呋喃唑酮、阿莫西林耐藥率均較低。結(jié)論：浙江嘉興地區(qū)Hp感染患者胃黏膜分離培養(yǎng)HP菌株對(duì)甲硝唑均有極高的耐藥率。阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率低，推薦為一線選擇用藥。

關(guān)鍵詞 幽門螺桿菌；抗茵藥；耐藥

幽門螺桿菌（Hp）是慢性胃炎及潰瘍常見病因。治療藥物以阿莫西林+克拉霉素+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）最為常用。值得注意的是，目前Hp根除率逐漸下降，馬斯特里赫特共識(shí)意見指出，影響三聯(lián)療法根除率的因素多，最為主要的就是克拉霉素的耐藥率，當(dāng)其耐藥率>20%時(shí)，不推薦使用；其次就是與治療的依從性、細(xì)菌的菌種、胃內(nèi)pH值等有關(guān)。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)該研究，了解2009-2015年間嘉興地區(qū)Hp感染患者胃黏膜分離培養(yǎng)Hp菌株對(duì)克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮的耐藥變遷，為臨床用藥提供幫助。

資料與方法

2009年1月-2015年12月收治因上消化道癥狀行胃鏡檢查的患者31749例，男15 420例，女16 329例；年齡8-89歲，平均48.32歲；<20歲487例，20 - 40歲8 252例，40 - 60歲15 950例，> 60歲7 060例。

研究方法：①胃黏膜標(biāo)本采集：胃鏡檢查時(shí)于胃竇小彎側(cè)距幽門2 -4 cm處取胃黏膜組織1-2塊，置于Hp增菌液試管中，24 h內(nèi)行Hp培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)。②Hp培養(yǎng)和鑒定：Hp培養(yǎng)使用Eppendorf NewBrunswickTM Galaxv 170R-230-0200 CO2培養(yǎng)箱。將胃黏膜研磨液接種于選擇性培養(yǎng)基，微需氧環(huán)境37℃恒溫培養(yǎng)3d，菌落確認(rèn)為Hp菌株后，-70℃保存。鑒定標(biāo)準(zhǔn)：光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)細(xì)小、半透明菌落；革蘭染色陰性；菌體細(xì)長彎曲呈螺旋形、S形；尿素酶、過氧化物酶試驗(yàn)陽性。③藥敏試驗(yàn)：采CLSI推薦的臨界點(diǎn)藥敏法，抗菌藥物均為中國藥品生物制品檢定所標(biāo)準(zhǔn)品。將抗菌藥物溶液加入含7%新鮮綿羊血的瓊脂中，稀釋至相應(yīng)臨界點(diǎn)耐藥濃度，傾注平板，點(diǎn)種0.5 MCF細(xì)菌懸液10μL，微需氧環(huán)境37℃恒溫培養(yǎng)3d，如接種點(diǎn)>1個(gè)菌落，則判定該菌株耐藥。以NCTC11637菌株為質(zhì)控菌株。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以fx±s）和%表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

Hp培養(yǎng)結(jié)果：對(duì)31749例患者胃黏膜進(jìn)行Hp培養(yǎng)，Hp培養(yǎng)陽性9 985例（31.45%）。2009年Hp培養(yǎng)陽性率28.8%（385/1 338），2010年Hp培養(yǎng)陽性率30%（351/1 170），2011年Hp培養(yǎng)陽性率29.0%（577/1 989），2012年Hp培養(yǎng)陽性率31.13%（1 090/3 502），2013年Hp培養(yǎng)陽性率為30.9%（3 232/10 466），2014年Hp培養(yǎng)陽性率33.55%（3 039/9 335），2015年Hp培養(yǎng)陽性率33.2%（1 311/3 949）。

不同年度Hp耐藥結(jié)果：甲硝唑在2009-2015年耐藥率高（98.44%-99.70），且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058）。而在2009-2015年，阿莫西林、慶大霉素及呋喃唑酮耐藥率低（A 0.28%- 1.56%，P=0.085； G 0% - 1.19%，P=0.074； F1.14%- 2.66%，P=0.323），且變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，克拉霉素及左氧氟沙星在2009-2013年間有明顯上升趨勢（C 14.29% - 32.61%，L10.39%-39.26%），而2014-2015年克拉霉素及左氧氟沙星耐藥率稍有下降（C25.78%，L32.80%），但較2009年變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），2009-2015年各年度Hp耐藥情況，見表1。

討論

近年來，由于抗生素廣泛應(yīng)用于Hp根除治療，使得耐藥菌株不斷出現(xiàn)。有研究指出，在1990年Hp根除率高達(dá)80%以上，而抗菌藥物的根除率卻逐年下降，一些國家根除率甚至<60%。根除率的下降不僅影響患者的健康，同時(shí)還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)，影響工作、生活。在不同時(shí)間和不同地域內(nèi)抗生素對(duì)細(xì)菌的耐藥情況都會(huì)存在很大的差異，因此了解所在區(qū)域Hp對(duì)常用抗生素的耐藥變遷是非常必要的。

Hp培養(yǎng)是通過對(duì)患者胃黏膜活檢標(biāo)本分離得到Hp活菌，并對(duì)菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。根據(jù)其試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)Hp治療，可以提高Hp根除率，減少醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量。

根據(jù)我院2009-2015年Hp培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，臨床分離Hp菌株對(duì)甲硝唑的耐藥率均較高，因此，不推薦甲硝唑?yàn)镠p感染一線治療用藥?？死顾啬退幝士傮w呈上升趨勢，但近兩年有所下降，考慮與2012年歐洲MaastriChtⅣ共識(shí)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員抗菌藥物的調(diào)整有關(guān)。左氧氟沙星在嘉興地區(qū)的耐藥情況與克拉霉素相當(dāng)，且仍有上升趨勢。MaastrichtⅣ共識(shí)推薦其為根除Hp的二線治療藥物，建議根據(jù)藥敏結(jié)果或首次治療失敗補(bǔ)救治療使用。阿莫西林、慶大霉素、呋喃唑酮在各年度中耐藥率均較低，尤其是阿莫西林和慶大霉素，推薦作為Hp根除治療方案中抗菌藥物的首選用藥。

眾所周知，Hp菌株對(duì)抗生素的耐藥性與多種因素有關(guān)，耐藥變遷機(jī)制更加復(fù)雜。有研究顯示，Hp耐甲硝唑與Hp基因rdxA或frxA突變有關(guān)。此外，女性耐藥率（35.4%）較男性（38.5%）高。由于口腔疾病甲硝唑使用廣泛，這可能是導(dǎo)致其在嘉興地區(qū)耐藥率持續(xù)高的主要原因。而對(duì)于克拉霉素，Hp 23SrRNA肽基轉(zhuǎn)移酶彎曲部分基因2143和2144腺嘌呤突變?yōu)轼B嘌呤已被確認(rèn)為Hp耐克拉霉素的原因。有別于其他抗生素，克拉霉素的抵抗可能與人種、地區(qū)、年齡、性別以及是否吸煙、飲食習(xí)慣等有關(guān)。對(duì)于氟喹諾酮類抗生素的耐藥99%的Hp耐藥菌株由喹諾酮類藥物耐藥決定區(qū)（QRDR）突變導(dǎo)致。也有研究表明83.8%的Hp對(duì)左氧氟沙星耐藥是由于Hp上的基因gyrA在Asn87或是Asp91位點(diǎn)上點(diǎn)突變。且Hp的基因gyrA在Asn87位點(diǎn)上的突變對(duì)左氧氟沙星耐藥率高于Hp的基因gyrA在Asp91位點(diǎn)上點(diǎn)突變。

綜上所述，浙江嘉興地區(qū)臨床分離的Hp菌株對(duì)阿莫西林、慶大霉素、呋喃唑酮的耐藥率均較低，推薦作為一線根治Hp的首選藥物。而甲硝唑的耐藥率極高，克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率呈逐年上升趨勢，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇或作為補(bǔ)救治療。推薦聯(lián)合使用阿莫西林、呋喃唑酮和慶大霉素進(jìn)行治療，以提高Hp根除率。