劉 俊，郭錦明，嚴(yán)宏生，章 斌，崔志明，徐冠華

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療腰椎骨折的主要手術(shù)方式。傳統(tǒng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定常需對腰背肌群完整剝離以暴露傷椎和關(guān)節(jié)突，創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者易產(chǎn)生慢性疼痛。自1968 年 Wiltse 等[1]首次采用經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路治療腰椎骨折以來，經(jīng)肌間隙入路越來越多地應(yīng)用于腰段骨折的治療中，且其早期療效和優(yōu)越性也已得到一定程度的肯定[2]。但是經(jīng)肌間隙入路固定在下腰椎骨折的療效研究尚不深入，尤其對于術(shù)后腰椎穩(wěn)定性、髖、膝關(guān)節(jié)功能的影響臨床報道很少。為了比較經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路在腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中的療效，及術(shù)后對脊柱穩(wěn)定性和髖、膝關(guān)節(jié)功能的影響，筆者在本研究中進(jìn)行回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2008年10月—2014年3月如皋博愛醫(yī)院收治的腰椎骨折患者86例的臨床資料。其中男性47例，女性39例；年齡56～76歲，平均66.2歲。受傷節(jié)段：L342例，L424例，L520例。致傷原因：高處墜落傷35例，道路交通傷30例，其他21例。86例患者均采用后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中44例采用傳統(tǒng)入路，42例采用經(jīng)椎旁肌間隙入路，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實施。兩組患者在性別、年齡、隨訪時間、術(shù)前鄰近節(jié)段退變情況等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折節(jié)段為L3～L5，椎體前緣壓縮>1/3；(2)單節(jié)段骨折；(3)不伴脊髓神經(jīng)損傷，鞍區(qū)感覺和大小便功能正常；(4)均行后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)；(5)術(shù)后隨訪時間2年以上且資料完整；(5)本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腰椎手術(shù)史或伴有椎管狹窄、椎間盤突出且有手術(shù)指征者；(2)骨折塊粉碎、突入椎管，伴有神經(jīng)癥狀、需行椎管減壓者；(3)由于各種原因不能完成隨訪研究者。

表1 兩組一般資料比較(例)

2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)入路組采用腰部后正中切口，傳統(tǒng)入路手術(shù)?；颊呷槌晒?，取俯臥位，C臂機(jī)透視確定受傷節(jié)段，并標(biāo)記傷椎。作腰部后正中切口，長8～10cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，切開棘上韌帶，自棘突、椎板骨膜下剝離雙側(cè)骶棘肌，顯露受傷節(jié)段及下方相鄰一個節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板。插入導(dǎo)針，C臂機(jī)下透視定位無誤后，用自動拉鉤牽開兩側(cè)椎旁肌，暴露椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根釘，固定傷椎及下方兩個椎體，安裝連接棒撐開、提拉復(fù)位，最后旋緊螺塞。逐層縫合，加壓包扎。經(jīng)椎旁肌間隙入路組經(jīng)椎旁肌間隙入路，麻醉體位同傳統(tǒng)入路組。采用后側(cè)旁正中雙切口，切口距離正中線2～4cm。切開皮膚后，在皮膚和深筋膜之間向兩側(cè)分離，于雙側(cè)多裂肌與最長肌肌間隙內(nèi)，在中線兩側(cè)旁約2cm，切開腰背筋膜，可見最長肌與多裂肌之間的自然分界面。鈍性分開肌間隙，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。以與傳統(tǒng)入路組相同方法安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)，撐開復(fù)位，透視滿意后，鎖緊所有螺釘。最后縫合肌間隙筋膜及皮膚，切口放負(fù)壓引流管2根，術(shù)后2d拔除。

3 術(shù)后處理與隨訪

兩組術(shù)后均予補(bǔ)液抗炎對癥治療，術(shù)后9～11d按期拆線，佩戴支具固定。術(shù)后1個月部分負(fù)重下地活動，3個月后完全負(fù)重。所有患者術(shù)后電話或門診隨訪24～60個月，平均52.1個月。所有患者均獲得隨訪，無死亡或其他失隨訪情況。末次隨訪拍攝腰椎正側(cè)位片。術(shù)前、術(shù)后2周、6個月和末次隨訪時攝臥位脊柱全長正、側(cè)位X線片，測量椎體高度恢復(fù)情況。脊柱后凸角采用Cobb法測量，包括胸椎后凸角(T2～12)、腰椎前凸角( L1～S1)。矢狀面平衡：測量C7鉛垂線至S1后上角的距離。頜眉角：下頜-眉弓的連線與地面垂線的夾角[3]。術(shù)后3d行疼痛VAS評分。

4 脊柱、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能

采用ODI評分評價脊柱功能[4]，采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能[5]，采用美國特種外科醫(yī)院HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能[6]。ODI評分：0～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度；41%～60%為重度； >60%表示非常嚴(yán)重，需臥床休息。Harris評分：滿分100分，>90分為優(yōu)良,80～89分為較好,70～79分為尚可,<70分為差。HSS評分：>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、VAS評分比較

經(jīng)椎旁肌間隙入路組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后3d VAS評分均少于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、VAS評分比較

2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Harris、HSS、ODI評分比較

術(shù)前兩組Harris、HSS、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后經(jīng)椎旁肌間隙入路組Harris、HSS、ODI評分均優(yōu)于傳統(tǒng)入路組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Harris、HSS、ODI評分比較

3 兩組不同時間點(diǎn)矯形程度比較

術(shù)前、術(shù)后2周、3個月兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后6個月和末次隨訪時兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)矯形程度比較

討 論

嚴(yán)重的腰椎骨折常常需要手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)治療的主要方法。以往多采用后正中入路暴露受傷節(jié)段，對腰背筋膜和軟組織、韌帶損傷較大，容易導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、淤血及腰肌勞損，影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和患者對術(shù)后康復(fù)速度要求的提高，在降低手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上快速手術(shù)更符合快速康復(fù)外科的理念。1988年Wiltse等通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，多裂肌起自橫突，止于上位2～3椎體棘突的下緣。最長肌在胸腰椎起于胸椎的橫突尖及其附近的肋骨，在腰椎起自副突或橫突，向上止于顳骨乳突后部。多裂肌和最長肌之間存在一定的間隙，位于棘突旁2cm左右，在此間隙中進(jìn)行分離可到達(dá)椎弓根[6]。此后更多的臨床研究表明，術(shù)中保留椎旁肌肉的生理結(jié)構(gòu)及脊柱后方韌帶復(fù)合體的完整性將極有利于緩解腰椎骨折患者術(shù)后疼痛，改善脊柱功能[7]。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)椎旁肌間隙入路行椎弓根內(nèi)固定可有效減少術(shù)中出血量，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上緩解術(shù)后疼痛。多裂肌和最長肌較易剝離，這樣既避免了剝離肌肉的起止點(diǎn)，又避免了自動牽開器造成的長時間擠壓損傷，減少了腰背疼痛的發(fā)生率[8]。同時經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)能有效保護(hù)多裂肌和神經(jīng)支配功能，減少出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險。陳云生等[9]研究表明，傳統(tǒng)開放式手術(shù)存在準(zhǔn)確率低、缺乏客觀指標(biāo)的判斷、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，長時間持續(xù)對肌肉進(jìn)行牽拉，導(dǎo)致肌肉內(nèi)壓力劇增，血流減少，極容易引起肌肉出現(xiàn)變性、壞死和萎縮退變。俞武良等[10]在對腰椎退行性疾病采用經(jīng)椎間隙入路治療后發(fā)現(xiàn)，在MRI圖像中，經(jīng)椎旁肌間隙入路組患者術(shù)后多裂肌的橫截面積與術(shù)前比較無明顯減小，且未見明顯的椎旁肌纖維化。這與本研究結(jié)果對應(yīng)，說明經(jīng)椎間隙入路在減少肌肉剝離的基礎(chǔ)上，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。由于腰背痛、活動受限將在很大程度上影響下肢功能，因此本研究還對兩組的脊柱穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月和末次隨訪時經(jīng)椎旁肌間隙入路組和傳統(tǒng)入路組胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡和頜眉角有明顯差異，因此可以認(rèn)為，經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性和功能的影響上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)。其原因與術(shù)中減少多裂肌的損傷有關(guān)，胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡和頜眉角是衡量脊柱穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，前兩者主要測量曲度，后兩者從整體力線平衡上觀察脊柱穩(wěn)定性。脊柱穩(wěn)定性下降也是造成術(shù)后腰痛的重要原因。本研究中經(jīng)椎旁肌間隙入路組脊柱平衡的丟失明顯少于傳統(tǒng)入路組，因此術(shù)后疼痛發(fā)生率也明顯降低。Tomoaki等[11]研究表明多裂肌在維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性中起到重要的作用，因此在腰椎后路手術(shù)中影響最大的就是多裂肌。經(jīng)肌間隙入路避免了對多裂肌的剝離，保留了它在棘突上的起點(diǎn)，術(shù)后瘢痕較小，很好地解決了大手術(shù)帶來的后遺癥的問題，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)后下腰痛[3，12]；同時保留了多裂肌的血供，降低了肌肉缺血性壞死的風(fēng)險。在對髖、膝關(guān)節(jié)功能的比較上，本研究提示，經(jīng)椎旁肌間隙入路組下肢功能優(yōu)于傳統(tǒng)入路組，這與術(shù)后疼痛、脊柱活動早密切相關(guān)[13-14]。術(shù)后髖、膝關(guān)節(jié)功能障礙與脊柱平衡的丟失密切相關(guān)。脊柱穩(wěn)定性下降、后凸畸形等將導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)力線改變，負(fù)重增加，導(dǎo)致髖膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。

經(jīng)椎旁肌間隙入路是基于解剖學(xué)研究而提出的新型入路，目前在臨床應(yīng)用尚不廣泛。很多臨床學(xué)者認(rèn)為該入路并不能做到完好地顯露和固定，但本研究表明，經(jīng)椎旁肌間隙入路不但可以較好地暴露術(shù)野，而且可以減少腰背筋膜和腰背肌損傷，降低術(shù)后腰痛、活動受限的發(fā)生率，同時達(dá)到更高的脊柱和下肢關(guān)節(jié)功能評分，說明這種手術(shù)方式切實可行，而且利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，這是本研究的創(chuàng)新之處。綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展與手術(shù)器械的精密化，快速康復(fù)外科理念逐漸深入臨床。經(jīng)椎旁肌間隙入路治療腰椎骨折不僅能保證臨床療效，還能最大程度減少患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究的樣本量相對較少，對關(guān)節(jié)功能的研究還不深入，還需要大樣本量的前瞻性研究，以進(jìn)一步證實結(jié)論的可靠性。