黃海進(jìn) 焦峰 仲艷陽 何秀芝 鐘文

1江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院普通外科（江蘇淮安223100）；解放軍第八二醫(yī)院2普通外科，3護(hù)理部（江蘇淮安 223001）；4解放軍第四二一醫(yī)院海潛科（廣州 510318）

切開引流是外科治療肛周膿腫的基本原則，切開后殘腔需要持續(xù)引流。傳統(tǒng)方法是填塞紗布條或藥捻，但更換填塞物產(chǎn)生劇烈疼痛和痛苦［1?3］。近來，引流管或直接敞開等方法也被推薦于肛周膿腫切開術(shù)后引流［4?6］。筆者前期針對小的低位肛周膿腫，研究發(fā)現(xiàn)敞開引流和填塞引流對膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成的影響相似，但敞開引流有效減輕術(shù)后換藥時(shí)疼痛。但是，對于高位肛周膿腫而言，位置較深、術(shù)后殘腔較大，直接敞開引流是否同樣安全目前尚缺乏研究回答。本研究選擇高位肛周膿腫為研究對象，首次系統(tǒng)性對比填塞、引流管和敞開3種引流方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2013年10月至2017年5月收治的高位肛周膿腫患者，術(shù)前經(jīng)查體、彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查和術(shù)中探查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前、術(shù)中明確診斷為高位肛周膿腫；（2）首發(fā)肛周膿腫；（3）年齡18周歲或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性肛周膿腫；（2）低位肛周膿腫；（3）累及多個(gè)間隙的復(fù)雜性膿腫；（4）伴有明確肛瘺形成者；（5）術(shù)前接受理療等治療者；（6）克羅恩病相關(guān)肛周膿腫；（7）合并影響術(shù)后愈合的相關(guān)疾病，糖尿病等；（8）長期鎮(zhèn)痛藥服用史者；（9）其他。

最終納入90例，男75例、女15例，年齡18～69歲，平均（37.1±10.1）歲。直腸后深間隙膿腫19例、高位括約肌間膿腫53例、肛提肌上膿腫18例。膿腫最大徑2～13 cm，發(fā)病時(shí)間3～14 d。均先行膿腫切開放盡膿液，其中經(jīng)括約肌間入路68例、括約肌外入路22例，根據(jù)不同引流方式，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為填塞組、引流管組和敞開組，每組30例。3組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫類型、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪時(shí)間等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients among 3 groups ±s

填塞組（n=30）引流管組（n＝30）敞開組（n＝30）性別（例）F/χ2值1.920 P值0.383男 女年齡（歲）病程（d）膿腫大小（cm）膿腫類型（例）直腸后深間隙高位括約肌間肛提肌上手術(shù)入路（例）括約肌間入路括約肌外入路切口大?。╟m）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）隨訪時(shí)間（月）25 5 36.5±9.8 8.9±2.5 6.8±2.7 27 3 37.2±10.3 8.6±2.5 6.5±2.5 23 7 37.5±10.5 8.8±2.6 6.7±2.9 0.074 0.085 0.096 3.561 0.929 0.919 0.909 0.469 5 8 6 16 9 17 5 20 4 0.8420.656 24 6 2.9±0.8 27.8±7.0 15.3±4.0 16.0±4.8 21 9 2.8±0.7 26.5±6.0 16.7±4.2 17.0±4.5 23 7 3.0±0.9 25.6±5.6 17.2±5.2 16.0±6.3 0.511 0.970 1.484 0.390 0.601 0.383 0.232 0.678

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理 手術(shù)原則和操作流程：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，選擇骶麻或持續(xù)硬膜外麻醉。側(cè)臥位，麻醉成功后，高位括約肌間膿腫或肛提肌上膿腫采用經(jīng)括約肌間入路（距肛緣2.5 cm沿括約肌間溝取長約2～3 cm弧形切口）、直腸后深間隙膿腫選擇括約肌外入路（外括約肌外側(cè)取長約2～3 cm弧形切口），逐層切開，探查并鈍性分離膿腔，避免損傷內(nèi)外括約肌，不強(qiáng)行探查內(nèi)口，分離至膿腔最頂端，鈍性打開膿腔內(nèi)間隔，清除壞死組織，排出膿液，沖洗殘腔。

3組引流方式不同：（1）填塞組：殘腔內(nèi)填塞紗布條引流。術(shù)后1周內(nèi)每1～2 d、2周及以后每2～3 d更換紗布條1次。（2）引流管組：殘腔內(nèi)放置18F多側(cè)孔橡膠引流管，近端放置于距殘腔頂部1 cm處，引流管于臀部皮膚縫合固定。引流管放置時(shí)間為早期放置，原則上以經(jīng)適當(dāng)調(diào)整引流管位置后無膿性分泌物和大量滲出液排出為拔管指征，通常放置時(shí)間約1周。當(dāng)引流管早期無液體排出或發(fā)生堵塞時(shí)，適當(dāng)調(diào)整引流管位置或必要時(shí)由醫(yī)生更換引流管。（3）敞開組：殘腔直接敞開，不填塞紗布條，不放置引流管。術(shù)后3組遵循同樣的坐浴方案。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后換藥時(shí)VAS疼痛評分：采用VAS量表評估術(shù)后1、3、7、14 d換藥過程中疼痛程度。（2）傷口愈合時(shí)間。（3）肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD?t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 引流管組術(shù)后引流管放置時(shí)間為（7.2±0.5）d，未發(fā)生引流管堵塞情況，術(shù)后根據(jù)引流量等情況由醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整引流管位置2～3次，未發(fā)生引流管脫落情況。

2.2 3組術(shù)后疼痛評分和傷口愈合時(shí)間比較 術(shù)后1、3、7、14 d，3組換藥時(shí)VAS疼痛評分、傷口愈合時(shí)間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中引流管組和敞開組均顯著低于填塞組（P＜0.01），但引流管組和敞開組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組術(shù)后換藥時(shí)VAS評分、傷口愈合時(shí)間比較Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

表2 3組術(shù)后換藥時(shí)VAS評分、傷口愈合時(shí)間比較Tab.2 Comparison of VAS score andwound healing time among 3 groups ±s

注：與填塞組比較，*P＜0.01

組別填塞組（n＝30）引流管組（n＝30）敞開組（n＝30）F值P值術(shù)后VAS疼痛評分1 d 7.5±1.5 4.5±1.8*4.0±1.5*43.652＜0.001 3 d 7.0±1.8 3.5±1.5*3.2±1.2*56.681＜0.001 7 d 5.6±1.5 3.1±1.0*2.8±0.8*57.850＜0.001 14 d 3.8±0.9 1.5±0.6*1.3±0.5*75.015＜0.001傷口愈合時(shí)間40.5±13.2 30.2±10.5*27.5±9.8*11.195＜0.001

2.3 3組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況比較 填塞組、引流管組和敞開組膿腫復(fù)發(fā)率分別為16.7%、13.3%和40.0%（χ2＝7.081，P＝0.029），肛瘺形成率分別為10.0%、6.7%和30.0%（χ2＝9.120，P＝0.010），敞開組膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成方面均顯著高于填塞組和引流管組（P＜0.05），而引流管組與填塞組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 3組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況比較Tab.3 Comparison of perianal abscess recurrence and anal fistula formation between the 3 groups 例（%）

3 討論

肛周感染早期可保守治愈，一旦膿腫形成，主要依靠切開引流［7?8］。傳統(tǒng)方法是切開排膿后以紗布條、藥捻等敷料行填塞引流，但術(shù)后多次換藥時(shí)填塞敷料的更換既帶來醫(yī)源性創(chuàng)傷和疼痛，又增加醫(yī)護(hù)工作量［9?10］。近年來，國內(nèi)外還報(bào)道了引流管、直接敞開等引流方式應(yīng)用于肛周膿腫的治療，初步證實(shí)均有一定價(jià)值［11］。

TONKIN等發(fā)現(xiàn)敞開引流并不增加肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)，且疼痛輕、敷料消耗少。但是，該研究病例幾乎都是低位肛周膿腫，且膿腫較小，因此結(jié)論僅適用于小的低位肛周膿腫。筆者前期研究也證實(shí)，低位肛周膿腫填塞引流和敞開引流具有同樣的安全性和有效性。另外，引流管也被用于肛周膿腫切開引流，橡膠引流管最常用，術(shù)后換藥時(shí)疼痛輕，膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率與填塞引流相似［12］。但是，目前該領(lǐng)域仍存在以下問題：既缺乏不同特點(diǎn)肛周膿腫（如部位、類型、大?。┳罴岩鞣绞降奶接懀秩狈Σ煌鞣绞剑ㄈ缣钊?、引流管、敞開）之間安全性和有效性的系統(tǒng)比較。

本研究首次針對高位肛周膿腫進(jìn)行不同引流方式的系統(tǒng)性對比研究，發(fā)現(xiàn)填塞引流術(shù)后換藥時(shí)VAS評分最高，而引流管和敞開引流術(shù)后換藥時(shí)VAS評分顯著降低。在術(shù)后愈合方面，填塞組傷口愈合時(shí)間最長，提示術(shù)后殘腔填塞敷料在一定程度上延緩了傷口的愈合，這與每次換藥時(shí)反復(fù)更換敷料進(jìn)行重新填塞，增加了殘腔內(nèi)張力有關(guān)。傷口愈合時(shí)間的延長，理論上給殘腔引流提供了充分有利的時(shí)間保障，對降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率具有一定意義。本研究中，引流管組在顯著縮短傷口愈合時(shí)間的前提下，膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率與填塞組相似，但是敞開組卻增加了膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，高位膿腫和復(fù)雜性膿腫，殘腔較大，尤其是深部殘腔直接敞開引流可能造成假性愈合，并影響引流效果，因此增加膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。所以，以上3種引流方式各有優(yōu)劣，填塞引流的引流效果最充分，但對于深部和高位膿腫殘腔的非肉眼直視下填塞操作具有難度，且在很大程度上延緩了術(shù)后愈合、并增加了換藥時(shí)的疼痛；敞開引流有效避免了術(shù)后換藥時(shí)疼痛，術(shù)后愈合時(shí)間快，但引流效果受限，并增加肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)，可能并不適用于高位膿腫；引流管引流既有效減輕了術(shù)后換藥時(shí)疼痛，又不延遲傷口愈合，且引流效果好，膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率低，可能是高位膿腫切開后引流的最佳選擇。當(dāng)然，本研究納入的病例均采用了大小相對一致的手術(shù)切口，在此基礎(chǔ)上得出以上結(jié)論。至于擴(kuò)大敞開引流組手術(shù)切口能否進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率仍有待研究，同時(shí)擴(kuò)大切口對肛門功能的影響也值得進(jìn)行安全性評估。

綜上，本研究表明引流管引流是高位肛周膿腫切開后的有效治療手段，既有效減輕換藥時(shí)疼痛，且并不增加膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。由于填塞引流必然涉及到殘腔填塞敷料的定期更換，消耗大量人力財(cái)力［3］，而引流管引流避免了填塞敷料相關(guān)的人力物力消耗，我們推測引流管引流可能潛在降低醫(yī)護(hù)工作量，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，本研究例數(shù)相對較少，且為單中心數(shù)據(jù)，今后仍有待大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究加以驗(yàn)證。