孔晶晶 丁巖 董會(huì)卿

偏身舞蹈癥表現(xiàn)為局限于一側(cè)上下肢與/或面部的不自主、不規(guī)則的舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，通常由對(duì)側(cè)基底核或其聯(lián)系纖維受損所致，是一組相對(duì)少見的臨床綜合征。舞蹈癥可以由于多種病因：感染、自身免疫性、遺傳和神經(jīng)退行性、代謝病、中毒、腫瘤、卒中等因素所導(dǎo)致[1]。偏身舞蹈癥是最常見于卒中后的不自主運(yùn)動(dòng)類型[2]。然而，缺乏影像學(xué)病灶的血管源性偏身舞蹈癥臨床上比較罕見，將本院收治的1例患者的臨床資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，以加深臨床對(duì)偏身舞蹈癥的認(rèn)識(shí)。

1 資料

1.1 一般資料 患者，男，57歲，主因“左側(cè)肢體及口舌不自主運(yùn)動(dòng)1個(gè)月余”于2017年11月6日入院。1個(gè)月余前患者無(wú)誘因被同事發(fā)現(xiàn)左上肢呈翻轉(zhuǎn)、拍打樣不自主運(yùn)動(dòng)，以左前臂，手部受累為主，伴左上肢輕度麻木力弱，左手持物經(jīng)常墜落。半月后無(wú)誘因出現(xiàn)左下肢伸屈、旋轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)，以左踝、趾關(guān)節(jié)為主，伴左下肢輕度麻木力弱，同時(shí)出現(xiàn)舌部不自主伸卷樣動(dòng)作，伴言語(yǔ)不利落，時(shí)有進(jìn)食哽噎。不自主運(yùn)動(dòng)逐漸加重，睡眠時(shí)消失。無(wú)精神行為異常和認(rèn)知減退。既往高血壓病4年余，最高血壓170/90 mm Hg，服藥血壓控制尚可；高脂血癥10余年，未服降脂藥治療，吸煙40年，20支/d，否認(rèn)特殊遺傳病家族史，否認(rèn)中毒、毒物及藥物接觸史。

1.2 入院查體 血壓142/72 mm Hg，神清，語(yǔ)利，精神，智能大致正常。顱神經(jīng)（-），可見左前臂前后翻轉(zhuǎn)，左手腕、指關(guān)節(jié)背伸樣不自主動(dòng)作。左下肢可見踝、趾關(guān)節(jié)伸屈，旋轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)。左上下肢肌力5-級(jí)，左上下肢肌張力減低，右上下肢肌力5級(jí)，右上下肢肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱，左下肢針刺覺略減退，雙側(cè)病理征（-），共濟(jì)檢查大致正常。

1.3 輔助檢查 血、尿、便常規(guī)、肝功、腎功、離子、血糖、血脂、甲功全項(xiàng)、腫瘤全項(xiàng)、葉酸、維生素B12、糖化血紅蛋白、肝炎病毒、梅毒、HIV、血沉、凝血、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫五項(xiàng)、抗心磷脂抗體、抗核抗體譜、抗中粒細(xì)胞胞漿抗體、銅藍(lán)蛋白均正常。血涂片查棘紅細(xì)胞陰性。血、尿毒物篩查：未見異常。腰穿壓力190 mm H2O，腦脊液常規(guī)，生化，免疫球蛋白，TORCH10項(xiàng)均正常，腦脊液涂片查菌陰性。（血+腦脊液）自身免疫性腦炎抗體，副腫瘤相關(guān)抗體，OB，SOB，AQP4-Ab均陰性，24 h IgG鞘內(nèi)合成率正常。腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)：未見異常。2017年10月15日 頭MRI+DWI：未見明確缺血灶。2017年11月9日頭MRI+DWI（圖1A）:未見明確缺血灶。TCCD：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（左側(cè)：中度；右側(cè)：重度）；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄（輕度），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段狹窄（中度），基底動(dòng)脈狹窄（中度）。頸部血管超聲：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚斑塊（多發(fā)）；左側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（分叉處，小于50%）；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（球部、近段：小于50%），左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄 （V1段：50%～69%），右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊。頭頸部CTA：頭頸部動(dòng)脈硬化改變，雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部中度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄或閉塞。CT腦灌注成像（CTP）（圖1-B）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)灌注延遲。DSA（圖2）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈起始段中度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段輕度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈起始段輕度狹窄?；驒z測(cè)：亨廷頓病HTT基因動(dòng)態(tài)突變及齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥ATN1基因動(dòng)態(tài)突變均未見異常。心電圖：大致正常。心臟彩超：左室舒張功能減低。眼科查K-F環(huán)陰性。

1.4 診治經(jīng)過 入院后予改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，氟哌啶醇口服控制不自主運(yùn)動(dòng)，抗血小板聚集，調(diào)脂，降壓等治療。介入科、神經(jīng)外科會(huì)診，考慮右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，局部新生血管和大腦后動(dòng)脈皮層支代償可，暫無(wú)介入治療和搭橋手術(shù)指征?；颊叱鲈簳r(shí)左上下肢舞蹈癥明顯減輕，左側(cè)肢體麻木無(wú)力感消失。出院后2周氟哌啶醇逐漸減量至停用，左上下肢舞蹈癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

2 討論

本例患者中年男性，亞急性起病，逐漸進(jìn)展，主要表現(xiàn)左側(cè)上下肢及舌部不自主運(yùn)動(dòng)1個(gè)月余，伴有左側(cè)肢體輕度麻木無(wú)力。有確切腦血管病危險(xiǎn)因素，否認(rèn)遺傳病家族史。頭顱MRI+DWI未見新發(fā)缺血灶。DSA證實(shí)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。CTP提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)灌注延遲。經(jīng)過改善循環(huán)，抗血小板聚集，調(diào)脂，降壓，拮抗多巴胺受體等治療病情好轉(zhuǎn)。

圖1 頭顱MRI和CT腦灌注成像 A.頭MRI:DWI,FLAIR序列未見明確缺血灶;B.頭 CTP：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū) MTT，TTP延長(zhǎng)，CBF，CBV無(wú)明顯異常

圖2 主動(dòng)脈弓及全腦血管造影 A：R-ICA造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，局部可見紊亂新生血管;B、C：R-SUB-VA造影顯示動(dòng)脈晚期右側(cè)大腦后動(dòng)脈經(jīng)腦膜支向大腦中動(dòng)脈供血區(qū)代償

需鑒別以下疾病：①亨廷頓舞蹈?。℉D）：需注意除外HD的早期表現(xiàn)。該患者無(wú)家族史，無(wú)精神行為異常和認(rèn)識(shí)減退，MRI未見明顯尾狀核，殼核萎縮及大腦皮質(zhì)萎縮，HTT基因動(dòng)態(tài)突變未見異常，故HD不考慮。②齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥（DRPLA）：需注意除外晚發(fā)成年型的DRPLA，該患無(wú)家族史，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，肌陣攣和認(rèn)知異常，ATN1基因動(dòng)態(tài)突變未見異常，故DRPLA可排除。③肝豆?fàn)詈俗冃裕涸摶紵o(wú)家族史，血清銅藍(lán)蛋白正常，角膜K-F環(huán)陰性，無(wú)肝功損害和肝硬化證據(jù)，頭MRI未見雙豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)，故該病可排除。④神經(jīng)性棘紅細(xì)胞增多癥：該患者無(wú)認(rèn)知減退和精神行為異常，無(wú)肌肉萎縮和軸索性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。周圍血涂片未見棘紅細(xì)胞，故該病不考慮。⑤非酮癥高血糖致偏身舞蹈癥：該患者無(wú)糖尿病史，血糖，糖化血紅蛋白正常，頭MRI未見特征性的對(duì)側(cè)尾狀核，豆?fàn)詈薚1WI高信號(hào)，故可排除。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)舞蹈癥：患者無(wú)前驅(qū)感染史，無(wú)發(fā)熱、頭痛等感染癥狀，腦脊液化驗(yàn)和影像學(xué)均正常，可基本排除。⑦自身免疫或副腫瘤綜合征相關(guān)舞蹈癥：患者無(wú)自身免疫病史，無(wú)合并腫瘤依據(jù)，自身免疫指標(biāo)陰性，自身免疫性腦炎相關(guān)抗體、副腫瘤相關(guān)抗體均陰性，暫不考慮。⑧藥物或中毒相關(guān)舞蹈癥：患者無(wú)特殊毒物接觸史和藥物濫用史，血、尿毒物篩查陰性，可排除。

本病例雖缺乏影像學(xué)缺血灶，但有明確責(zé)任側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞基礎(chǔ)和大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低灌注證據(jù)。眾所周知，基底節(jié)，尤其是紋狀體，通常是特別容易受到缺血缺氧損害的部位。故在排除其他病因引起的偏身舞蹈癥之后，推測(cè)病因?yàn)橛覀?cè)大腦中動(dòng)脈閉塞引起基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路血流低灌注而導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，神經(jīng)遞質(zhì)失平衡，引起運(yùn)動(dòng)過度易化而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過多。

偏身舞蹈癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確[3]。皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路是基底節(jié)實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的最重要連接環(huán)路之一，其直接通路對(duì)皮層有興奮作用，間接通路對(duì)皮層有抑制作用，舞蹈癥的產(chǎn)生正是由于間接通路的過度抑制而引起。由于間接通路紋狀體-丘腦-皮質(zhì)通路的紋狀體神經(jīng)元受損，導(dǎo)致紋狀體-外側(cè)蒼白球通路的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)r-氨基丁酸（GABA）投射減少，從而導(dǎo)致外側(cè)蒼白球神經(jīng)元興奮性升高，并且抑制丘腦底核。這種抑制導(dǎo)致內(nèi)側(cè)蒼白球神經(jīng)元失去控制，隨之導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)丘腦的失抑制。此外，丘腦底核的病變導(dǎo)致投射至內(nèi)側(cè)蒼白球的興奮性谷氨酸能遞質(zhì)減少，也可以導(dǎo)致內(nèi)側(cè)蒼白球失去控制，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)丘腦的失抑制，最終均導(dǎo)致皮層的興奮性增加，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)過多的癥狀。

偏身舞蹈癥是卒中后不自主運(yùn)動(dòng)最常見的類型，該癥候通常與對(duì)側(cè)尾狀核，豆?fàn)詈耍瑲ず?，丘腦，丘腦底核，內(nèi)囊后肢，放射冠，額葉、頂葉、顳葉皮層，外囊，腦橋等這些皮質(zhì)-基底節(jié)環(huán)路相關(guān)結(jié)構(gòu)的卒中病灶密切相關(guān)[4]。該病例其特殊性在于相關(guān)腦區(qū)MRI未見明確的責(zé)任病灶，MRI病灶陰性的血管源性偏身舞蹈癥目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚無(wú)報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)也罕見報(bào)道。結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)的6例報(bào)道，總結(jié)其臨床特點(diǎn)如下：①均為急性或亞急性起病，多為老年人，年齡大于65歲，1例為20歲煙霧病患者；②表現(xiàn)為單側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，可累及面部，舌部，上下肢；③頭MRI和 DWI尤其是基底節(jié)區(qū)未見急性或亞急性缺血灶；④血管檢查（超聲，MRA，CTA，DSA）提示對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄或閉塞；⑤SPECT腦灌注成像相應(yīng)供血區(qū)，尤其是基底節(jié)區(qū)明顯低灌注或腦血流儲(chǔ)備下降；⑥內(nèi)科藥物治療，避免誘因，尤其是外科干預(yù)：頸動(dòng)脈支架術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管搭橋術(shù)改善腦血流灌注后，偏側(cè)舞蹈癥狀明顯改善；⑦總體預(yù)后良好，在干預(yù)后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月偏側(cè)舞蹈癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。

我們的病例和文獻(xiàn)病例均支持即使MRI沒有缺血灶，低血流灌注也可以導(dǎo)致偏身舞蹈癥的發(fā)生。顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路低血流灌注因素很可能是血管源性偏身舞蹈癥的核心病因機(jī)制[5-10]。盡管影像學(xué)缺乏MRI可以識(shí)別的結(jié)構(gòu)性損害病灶，可能已然存在由于缺血導(dǎo)致的腦細(xì)胞功能損害和神經(jīng)遞質(zhì)失穩(wěn)態(tài)；或者可以解釋為低灌注導(dǎo)致了基底節(jié)環(huán)路功能上的“失連接”，而不是基底節(jié)環(huán)路結(jié)構(gòu)上的破壞[2，6]。同理，也很好的解釋了這部分患者的臨床預(yù)后可能更加良好。

綜上所述，腦血管病引起的偏身舞蹈癥臨床上并不少見，但缺乏MRI責(zé)任病灶的血管源性偏身舞蹈癥病例臨床確實(shí)罕見。臨床上對(duì)于偏身舞蹈癥的患者，即使在磁共振影像學(xué)檢查陰性的情況下，也尤其要重視腦血管的檢查，有助于早期識(shí)別和積極干預(yù)，從而逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙，減低致殘性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。