羅秀清 白亞男

摘要 目的：探討宮頸癌篩查相關(guān)因素和對(duì)臨床指導(dǎo)意義。方法：分析2017年度北京西城區(qū)展覽路街道22個(gè)社區(qū)749例婦科宮頸癌篩查的結(jié)果。結(jié)果：宮頸癌篩查749例，發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性病例35例。轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查28例（7例拒轉(zhuǎn)），確診宮頸癌前病變（CIN）4例，1例CINⅢ。結(jié)論：宮頸癌篩查能盡早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，及時(shí)阻斷CIN發(fā)展，這對(duì)降低女性宮頸癌的發(fā)病率和死亡率具有重要意義。

關(guān)鍵詞 宮頸癌篩查：宮頸癌前病變：患病率

宮頸癌已成為最嚴(yán)重威脅婦女生命的疾病之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌。全世界每年大約有50萬(wàn)的宮頸癌新發(fā)病例，其中近95%在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年有新發(fā)病例13.15萬(wàn)，每年死于宮頸癌的患者超過(guò)5萬(wàn)[1]。近年來(lái)宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且有年輕化傾向。本文就2017年度展覽路社區(qū)在我院“兩癌”篩查項(xiàng)目中宮頸癌篩查結(jié)果進(jìn)行回顧分析，探討其中一些相關(guān)因素，為宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早治療提供可靠依據(jù)。

資料與方法

2017年3-5月選擇戶籍在北京西城、2016年未參加篩查、居住在展覽路街道22個(gè)社區(qū)年齡35～64歲、有過(guò)性生活、自愿接受篩查的社區(qū)婦女及在職女性。由街道婦聯(lián)預(yù)約在我院進(jìn)行2017年度“兩癌”篩查。預(yù)約篩查人數(shù)962例，實(shí)際篩查人數(shù)共計(jì)749例。

問(wèn)卷調(diào)查：采用北京市統(tǒng)一制定的“適齡婦女兩癌篩查個(gè)案記錄卡”，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)接受篩查的婦女進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并登記建冊(cè)，內(nèi)容包括一般情況、月經(jīng)及婚育史、與兩癌篩查相關(guān)的疾病史及家族腫瘤史。

篩查方法：由專(zhuān)業(yè)婦科醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查。標(biāo)本采集使用一次性宮頸采樣拭子，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS報(bào)告系統(tǒng)，由專(zhuān)業(yè)細(xì)胞學(xué)醫(yī)生按TBS分級(jí)系統(tǒng)，做出描述性診斷報(bào)告。

確診檢查：對(duì)篩查出的可疑陽(yáng)性病例轉(zhuǎn)診到指定的兩癌篩查診斷治療機(jī)構(gòu)（或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）接受陰道鏡檢查明確診斷，并對(duì)確診結(jié)果進(jìn)行追訪登記。最后的診斷依據(jù)病理結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)分析：檢查情況逐個(gè)錄入專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)的“兩癌篩查系統(tǒng)”。在確保資料真實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行分析、研究。

結(jié)果

宮頸篩查可疑陽(yáng)性病例及病變順位：2017年度展覽路街道在本院婦科實(shí)際篩查總?cè)藬?shù)749例，宮頸篩查發(fā)現(xiàn)可疑病例35例。其中宮頸脫落細(xì)胞報(bào)告異常病例26例，宮頸脫落細(xì)胞報(bào)告NILM而婦檢肉眼觀察可疑病例9例。宮頸癌篩查可疑陽(yáng)性率4.67% （35/749），其中宮頸脫落細(xì)胞病理報(bào)告異常發(fā)生率3.47%（26/749）。宮頸脫落細(xì)胞報(bào)告異常病例26例中，其病變報(bào)告依次類(lèi)別是ACS-US19例，ACS-H 5例，LSIL 2例，分別占總篩查人數(shù)2.53%（19/749）、0.67% （5/749）、0.27%（2/749），見(jiàn)表1。

可疑陽(yáng)性病例中宮頸病變CIN發(fā)生率：按篩查要求宮頸初篩異常者轉(zhuǎn)“兩癌”篩查指定的診斷治療機(jī)構(gòu)（北大婦兒醫(yī)院）門(mén)診預(yù)約陰道鏡檢查明確診斷?？梢申?yáng)性病例35例，除外拒絕轉(zhuǎn)診7例，實(shí)際轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查28例，獲得確診結(jié)果28例。其中病理確診報(bào)告宮頸癌前病變CIN 4例，其中CIN I 1例、CINⅡ2例、CINⅢ1例?？梢申?yáng)性病例中CIN發(fā)生率14.2%（4/28）。宮頸高度病變CINⅡ+CINⅢ發(fā)生率10.1%（3/28），見(jiàn)表2。

討論

宮頸癌的發(fā)生是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，包含從CIN到原位癌再到浸潤(rùn)癌的一系列變化。研究表明CIN發(fā)展為原位癌是正常宮頸上皮的20倍，發(fā)展成浸潤(rùn)癌是正常宮頸上皮的7倍。從CIN到宮頸癌的自然演變的病理過(guò)程需要10～20年。抓住這段不容忽視的時(shí)間，通過(guò)宮頸癌篩查早發(fā)現(xiàn)、早治療癌前病變，可以大大降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

本次社區(qū)宮頸癌篩查，遵循北京市“兩癌”篩查規(guī)范，摒棄過(guò)去傳統(tǒng)的宮頸刮片方法，改用一次性宮頸采樣拭子（毛刷）取樣。該取樣方法操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，可避免傳統(tǒng)宮頸刮片取材不均勻、遺漏雜質(zhì)多、制作涂片質(zhì)量差等問(wèn)題。本次篩查發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞學(xué)異常率3.34%。相比以往在北京郊區(qū)采用超薄細(xì)胞涂片（TCT）方法對(duì)8 581例25～65歲婦女進(jìn)行檢查，宮頸細(xì)胞學(xué)異常率2.05%[2]，北京西城區(qū)月壇社區(qū)婦女采用傳統(tǒng)宮頸刮片方法對(duì)3850例婦女進(jìn)行檢查，宮頸細(xì)胞學(xué)異常率4.3%[3]，有比較意義。說(shuō)明本次采用一次性宮頸拭子取材，結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)宮頸刮片，但與TCT還有一定誤差。這就要求篩查取材時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范，既要防止一次性取材器上的病變細(xì)胞沒(méi)有轉(zhuǎn)移到載玻片，也要避免涂片太厚、細(xì)胞重疊、不均勻、過(guò)多黏液、血液和炎性細(xì)胞遮蓋了不正常的細(xì)胞，造成宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果假陰性。文獻(xiàn)報(bào)告，由于取材和制片中問(wèn)題而產(chǎn)生10%～40%的假陰性率，本次宮頸癌篩查可疑陽(yáng)性病例35例[4]，有9例宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告炎癥/正常，而肉眼觀察異常，在7例同意轉(zhuǎn)診陰道鏡中有1例確診結(jié)果為CIN I，不排除因取材涂片問(wèn)題造成誤診，其假陰性率14.2%，在文獻(xiàn)報(bào)告假陰性率范圍內(nèi)。

本次篩查宮頸細(xì)胞學(xué)異常最多報(bào)告為ASC-US，ASC-US是指細(xì)胞的異常反應(yīng)性改變更明顯，但未達(dá)到鱗狀皮內(nèi)病變（SIL）的程度，是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查T(mén)BS分級(jí)報(bào)告中最常見(jiàn)的一種宮頸細(xì)胞學(xué)異常。文獻(xiàn)報(bào)道的ASC-US發(fā)生率1.8%～10%，可能與不同的研究者選擇的研究對(duì)象不同有關(guān)，美國(guó)國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)認(rèn)可ASC-US發(fā)生率約5%。一般來(lái)說(shuō)，診斷ASC-US的比率應(yīng)該≤SIL的2-3倍。而本次篩查749例中顯示宮頸細(xì)胞學(xué)異常26例，其中ASC-US 19例，ASC-H 5例，LSIL 2例。ASC-US發(fā)生率2.53%，ASC-US/SIL 2.71%，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。篩查出宮頸細(xì)胞學(xué)異常需要轉(zhuǎn)診行陰道鏡病理確診發(fā)現(xiàn)潛在的CIN。在同意轉(zhuǎn)診行陰道鏡檢查的21例（5例拒絕）宮頸細(xì)胞學(xué)異常中，確診CIN 4例（CINI2例、CINⅡ1例、CINⅢl例），宮頸病變發(fā)生率約0.54%，稍低于孫艷格的北京月壇社區(qū)婦女宮頸癌篩查中的0.6%。本次篩查出宮頸病變例數(shù)比較少，可能與篩查人群數(shù)量、篩查方法、細(xì)胞學(xué)醫(yī)生診斷水平、篩查后轉(zhuǎn)診人數(shù)部分流失有關(guān)，有待進(jìn)一步考證。

經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：宮頸癌是一種可防可治的疾病，重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。通過(guò)篩查可以早期發(fā)現(xiàn)CIN，阻斷CIN病變發(fā)展，可以大大降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前早期宮頸癌5年生存率90%～95%，原位癌可達(dá)100%。WHO關(guān)于宮頸癌篩查建議：①健康教育應(yīng)該成為宮頸癌全面防治內(nèi)容之一。②開(kāi)展組織性和計(jì)劃性宮頸癌篩查。③推薦細(xì)胞學(xué)檢查和TBS診斷系統(tǒng)用于大規(guī)模宮頸篩查。④HPVDNA檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)提高敏感性。⑤宮頸癌前病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)為陰道鏡和活檢。⑥針對(duì)不同醫(yī)療條件的不同治療方案，如“即篩即治”和“即查即治”。⑦治療后隨訪。

回顧本次篩查可以看出：①本次采用一次性宮頸采樣毛刷取材，取材涂片質(zhì)量和傳統(tǒng)刮片相比大有改善，篩查陰性率降低，但和TCT相比還有一定差距。②實(shí)際參與篩查社區(qū)居民與預(yù)約人數(shù)有一定差距，只占77%（749/962）；發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性拒絕轉(zhuǎn)診進(jìn)一步檢查診治的人數(shù)占20% （7/35），由此表明廣大婦女的防癌知識(shí)及自我保健意識(shí)仍較欠缺，除了需要各級(jí)部門(mén)聯(lián)手相互配合加強(qiáng)宣傳，更需要醫(yī)務(wù)人員利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)各年齡段女性的生殖健康教育，倡導(dǎo)她們養(yǎng)成健康良好的生活習(xí)慣，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，鼓勵(lì)更多婦女加入政府免費(fèi)宮頸癌篩查。擴(kuò)大普查人數(shù)，讓更多的婦女受益。努力做好篩查工作，切合實(shí)際改進(jìn)取樣方法，提高篩查的技術(shù)質(zhì)量，實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)霓D(zhuǎn)診、隨訪及追蹤制度。通過(guò)認(rèn)真、仔細(xì)的篩查盡早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并積極治療，才可真正降低本地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

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