邵靜 楊莉霞

摘要 目的：觀察消溶穩(wěn)斑方對(duì)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用及炎性因子的影響。方法：收治冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者60例，隨機(jī)分兩組。對(duì)照組接受基礎(chǔ)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用消溶穩(wěn)斑方，治療前及治療后對(duì)兩組患者的頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及外周血清炎性因子進(jìn)行測(cè)量，且在治療后對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：臨床總有效率治療組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者治療后的IMT和斑塊面積均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；治療后觀察組患者h(yuǎn)ScRP和IL-10水平顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：消溶穩(wěn)斑方對(duì)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛具有顯著療效，并能降低炎性因子水平，對(duì)改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有明顯的作用。

關(guān)鍵詞 消溶穩(wěn)斑方；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）；動(dòng)脈粥樣硬化（AS）；炎性因子

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，人們生活節(jié)奏的不斷加快，各方面壓力不斷增高，從而導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率逐年升高，且對(duì)人們的生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響，甚至?xí)?duì)生命造成威脅[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心血管病成了中國(guó)老年人死亡的首位病因，其病死率已達(dá)39.4%[2]，其中因冠心病住院的患者中不穩(wěn)定性心絞痛約占50%～80%。冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰是造成UAP發(fā)作的主要原因。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)是導(dǎo)致斑塊破裂的內(nèi)因[3]，也是導(dǎo)致UAP發(fā)生的重要觸發(fā)機(jī)制。大量研究表明頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)[4]，冠心病患者多伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化病變，頸動(dòng)脈斑塊的形成已被認(rèn)為是冠心病的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[5]，利用彩色多普勒超聲檢測(cè)臨床擬診冠心病患者的頸動(dòng)脈，了解頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況對(duì)預(yù)測(cè)及臨床診斷冠心病有重要的參考價(jià)值。hsCRP幾乎貫穿動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展以及斑塊破裂的全過(guò)程，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后關(guān)系密切，在預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性上有較高的敏感性和精確性，臨床上可作為評(píng)價(jià)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的非侵入指標(biāo)；IL-IO具有抗炎作用且免疫抑制活性較強(qiáng)，能抑制Thl類細(xì)胞因子的合成、Th0細(xì)胞向Thl細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，從而進(jìn)一步抑制NK細(xì)胞的活性，最終對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫達(dá)到抑制效果。故血漿hsCRP、IL-IO可以作為反映斑塊不穩(wěn)定，UAP形成的重要指標(biāo)之一；可作為對(duì)UAP治療療效的評(píng)價(jià)。

本研究對(duì)消溶穩(wěn)斑方對(duì)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用和對(duì)炎性因子的影響進(jìn)行了觀察，為消溶穩(wěn)斑方治療不穩(wěn)定性心絞痛提供理論基礎(chǔ)。

資料與方法

2016年6月-2017年5月收治冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者60例，第一診斷：中醫(yī)診斷為胸痹、氣虛痰阻血瘀證；西醫(yī)診斷為冠心病、不穩(wěn)定心絞痛。全部病例均有不同程度的胸痛及/或胸悶、心悸氣短，倦怠乏力，食少納呆，自汗，舌暗紅，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀或弦滑。其中男30例，女30例；年齡54～76歲，平均（60.98±4.14）歲。患者人選標(biāo)準(zhǔn)如下：①滿足中醫(yī)辨證的氣虛痰阻血瘀證者，年齡45～75歲；②參考加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)及臨床低危及中危組，符合上述UAP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且不行早期血管重建治療的患者；③均需簽署知情同意書(shū)。

以下患者不參加本次研究：①不穩(wěn)定心絞痛高危組患者；②有嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律失常和（或）其他心臟病者、心肌梗死者、肺功能障礙者；③既往曾行冠脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的患者；④對(duì)試驗(yàn)用藥過(guò)敏及他汀不良事件易感者；⑤自身免疫病、惡性腫瘤、感染性疾病、出血性卒中史、近期手術(shù)外傷史者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦嚴(yán)重原發(fā)性疾病合并存在，如肝腎功能不全、I型糖尿病、再生障礙性貧血、甲狀腺功能異常等或精神病的患者；⑧用藥8周內(nèi)行PCI治療或冠脈搭橋者。按隨機(jī)數(shù)字表將所有患者隨機(jī)平分兩組。兩組患者一般資料比較，包括性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、并發(fā)疾病情況及病程，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

方法：①超聲診斷方法：頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)頸總動(dòng)脈分別進(jìn)行掃查，觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是否形成和形成類型、頸動(dòng)脈內(nèi)一中膜的厚度（IMT）值、管腔狹窄與其狹窄程度，逐一測(cè)量、分析、記錄；局部放大斑塊部位的血管，運(yùn)用多切面掃查和聚焦的方法來(lái)觀察斑塊形狀大小、形態(tài)、數(shù)量，斑塊內(nèi)出血情況、回聲強(qiáng)度以及有無(wú)潰瘍形成等。內(nèi)一中膜的厚度< 1.0 mm正常，>1.0 mm增厚，> 1.5 mm斑塊形成[6]。②用藥：對(duì)照組患者應(yīng)用基礎(chǔ)藥物治療，包括抗凝、抗血小板聚集、抗缺血并口服瑞舒伐他汀鈣片（可定），10 mg，晚睡前1次；加用中藥配方顆粒消溶穩(wěn)斑方對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療（黃芪15g，郁金15g，半夏10g，佛手30g，甘松10g，葛根15g，水蛭10g，地龍15g），每劑藥用100 mL開(kāi)水沖服，3次/d。兩組療程均3個(gè)月。注：在服藥期間患者均不得服用影響療效的其他藥物。需繼續(xù)服用藥物治療合并的基礎(chǔ)疾病。如服藥期間遇心絞痛發(fā)作，可舌下含服硝酸甘油，并囑咐患者對(duì)用量及次數(shù)及時(shí)記錄。

觀察指標(biāo)：①頸動(dòng)脈血管內(nèi)一中膜IMT和斑塊面積：通過(guò)彩色多普勒儀對(duì)治療前后患者IMT和斑塊面積的變化進(jìn)行觀察。②炎性因子：通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法觀察治療前后患者血清炎性因子指標(biāo)hSCRP、IL-IO的變化。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：缺血性ST段下移> 0.1 mV或恢復(fù)正常的靜息ECG，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>80%；②有效：靜息ECG ST未恢復(fù)正常，下移0.05～0.1 mV，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%。其余無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)比較組間計(jì)量資料；計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組療效比較：治療組總有效率、顯效率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

動(dòng)粥樣硬化斑塊治療后，治療組IMT和斑塊面積小于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表3。

治療后兩組炎性因子比較：治療組hSCRP和IL-IO的水平低于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表4。

討論

中國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)“冠心病”的記載，依其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)的“胸痹”“心痛”范疇，而不穩(wěn)定性心絞痛的相關(guān)癥狀，應(yīng)屬于胸痹之重癥“真心痛”“厥心痛”的范疇。漢·張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”這一名詞，認(rèn)為此乃本虛標(biāo)實(shí)之證。在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》有“心病者，胸中痛……兩臂內(nèi)痛”的記載。現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，起居失常，勞累過(guò)度，導(dǎo)致脾胃損傷，中氣不足，加之進(jìn)食肥甘厚味，促使痰濕的生成，又因氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，而致痰濁、瘀血相互交織，發(fā)為胸痹。正如明代秦景明《證因脈治》云：“心病之因……痰凝血滯。”清代龔信《古今醫(yī)鑒》：“心痹痛者……素有痰死血。”亦表明了痰、瘀是冠心病心絞痛的病機(jī)關(guān)鍵。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為多種疾病共同存在的病因及病理產(chǎn)物是痰濁瘀血，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多系統(tǒng)疾病研究中的熱點(diǎn)環(huán)節(jié)之一為炎性反應(yīng)。近年來(lái)，大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)痰阻血瘀證與以上許多過(guò)程有密切的關(guān)系，炎性因子的致病作用在不同疾病過(guò)程中均表現(xiàn)出來(lái)了與痰阻血瘀證的相關(guān)性，而以益氣活血化痰對(duì)冠心病患者炎性反應(yīng)干預(yù)方面也發(fā)揮了重大作用。既往研究表明，益氣活血化痰之法可減緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，使血脂有效降低[7-9]，改善血管內(nèi)皮功能[10]，膠原含量可因益氣活血化痰法而增加，此法還可減少斑塊區(qū)域細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而使斑塊的穩(wěn)定性增加[11]。

邵靜主任醫(yī)師在多年臨床工作的基礎(chǔ)上，總結(jié)出以益氣活血、化痰通絡(luò)的方法用于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的治療，并創(chuàng)立了以益氣活血、化痰通絡(luò)為法的消溶穩(wěn)斑方。全方由郁金、地龍、黃芪、葛根、甘松、佛手、半夏、水蛭等藥物組成。方中君為黃芪、葛根，黃芪具扶正固本、補(bǔ)益心氣之功，是補(bǔ)氣要藥；葛根.性平，味甘、辛，歸脾胃經(jīng)，《本草拾遺》云其“生者破血”，取其祛瘀和脈之功，合用兩者能祛瘀通咨，血行氣旺，補(bǔ)氣行血，經(jīng)絡(luò)通暢。臣以水蛭、郁金、地龍活血化瘀通絡(luò)；郁金具活血通脈之能；水蛭“性遲緩善人，遲緩則生血不傷，善人則堅(jiān)積易破，活血而不耗血，地龍有行經(jīng)通絡(luò)之功。另以半夏化痰濁，佐佛手、甘松行氣以助化痰消瘀。佛手性陰柔行氣而不傷陰；甘松甘溫，入脾胃，理氣，醒脾，和胃，一則甘松有活絡(luò)通經(jīng)止痛作用，佐主輔藥以疏理氣血；二則調(diào)理氣饑，疏解壅滯，使氣血調(diào)暢，補(bǔ)而不帶。諸藥相伍，補(bǔ)心氣，化瘀血痰濁，沖和氣血，血脈通暢而胸痹證自除。

本研究提示消溶穩(wěn)斑方對(duì)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛具有顯著療效，并能降低炎性因子水平，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有明顯的改善作用。

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