徐大文 文亞紅 田巨龍 蘭建軍

摘要 目的：探討Carto指導(dǎo)房性心動過速射頻導(dǎo)管消融的療效和安全性。方法：收治房性心動過速患者10例，在Carto標(biāo)測系統(tǒng)指引下行射頻消融治療，觀察治療效果。結(jié)果：9例患者未再發(fā)心動過速，1例右側(cè)隱匿性預(yù)激綜合征伴PJRT患者再次消融后來再發(fā)心動過速；所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論Carto指導(dǎo)房性心動過速射頻導(dǎo)管消融的療效顯著，安全性高。

關(guān)鍵詞 房性心動過速；Carto標(biāo)測系統(tǒng)；回顧性分析

資料與方法

2010年4月-2014年8月收治囚房性心動過速行消融術(shù)治療患者10例，男3例，女7例；年齡29～66歲，平均46歲；均有心動過速反復(fù)發(fā)作病史。其中1例合并病竇綜合征，射頻消融術(shù)后安置永久起搏器。10例患者均為首次接受消融術(shù)治療。

電生理檢查：常規(guī)放置標(biāo)測電極導(dǎo)管于冠狀靜脈竇、希氏束、有心室和有心房部位，應(yīng)用程序刺激誘發(fā)心動過速，根據(jù)心動過速發(fā)作時體表心電圖及腔內(nèi)電圖，明確為房性心動過速，并根據(jù)心動過速時最早心房電激動點，大致判斷心動過速起源部位。

Carto三維系統(tǒng)建模及標(biāo)測：采用Biosense Wehster公司的CartoXP系統(tǒng)。經(jīng)穿刺鞘管送人Navistar標(biāo)測消融導(dǎo)管進行心房三維解剖建模，然后進行激動順序的三維成像。三維圖像的紅色代表最早激動時間，紫色代表最晚激動時間，中間的黃綠藍等過渡顏色分別代表不同的過渡電激動時間。三維圖像可以直觀地反映房速的最早激動點，即心動過速的起源點，標(biāo)測導(dǎo)管指向紅色起源點，然后仔細尋找A波最早激動點，A波提前30 ms。

射頻消融及成功標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合Carto標(biāo)測確定最佳靶點位置后，進行消融，設(shè)置功率30 W，溫度45℃，放電時間120～240 s。術(shù)后觀察30 min，再次應(yīng)用程序刺激，包括靜脈點滴異丙腎上腺素后再次應(yīng)用程序刺激誘發(fā)心動過速進行檢驗，如不能誘發(fā)心動過速即達到成功標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測24h?？诜⑺酒チ謎oo mg/d，服藥2個月。通過門診常規(guī)復(fù)診心電圖及24h動態(tài)心電圖等檢查，觀察有無復(fù)發(fā)。

結(jié)果

在10例房性心動過速的患者中，8例為局灶性房性心動過速，1例為三尖瓣峽部依賴性房性心動過速。l例患者在Carto指引下對有心房進行電解剖建模后發(fā)現(xiàn)最早激動點在希氏束旁，在希氏束旁標(biāo)測到提前30ms的A波，以為是希氏束旁房速，反復(fù)試消融不成功，后在無冠竇消融成功。1例患者經(jīng)對右心房進行解剖建模后進行電激動標(biāo)測認(rèn)為是右房房速，但在右房內(nèi)始終無法找到A波最早激動點，后在無冠竇找到明顯提前的A波，在此消融成功。1例患者為起源于右心耳下部房速。1例經(jīng)對左心房和左肺靜脈進行解剖建模后進行電激動標(biāo)測證實為左上肺靜脈與心房交接部房速，在此消融成功。1例在行常規(guī)電生理檢查過程中發(fā)現(xiàn)該患者合并左側(cè)隱匿性預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上性心動過速，先對左側(cè)旁道進行成功射頻消融治療，再次程序刺激誘發(fā)房性心動過速，經(jīng)對有心房進行解剖建模后進行電激動標(biāo)測，證實為右房峽部依賴性房速，對三尖瓣峽部進行電隔離后心動過速不能再誘發(fā)。1例房速患者合并病竇綜合征，經(jīng)對有心房進行解剖建模后進行電激動標(biāo)測證實為上腔靜脈和有心房連接部位的房速，在此放電消融成功，術(shù)后該患者因病竇綜合征安置了永久起搏器。1例為心房上部竇房結(jié)旁房速，在此消融成功。2例患者經(jīng)對有心房進行解剖建模后進行電激動標(biāo)測證實為右房下部游離壁房速，在次消融成功。1例患者經(jīng)對右心房進行解剖建模后進行電激動標(biāo)測，激動最早點在心房下部約7點部位，在心動過速發(fā)作情況下，在此放電心動過速終止，在靜脈滴注異丙腎上腺素的情況下，反復(fù)刺激也不能心動過速，認(rèn)為手術(shù)成功，但該患者手術(shù)第2天又開始出現(xiàn)反復(fù)心動過速發(fā)作，再次在Carto指引下進行射頻消融治療，證實為右側(cè)隱匿性旁道伴PJRT，再次在三尖瓣環(huán)約7點部位放電阻斷旁道手術(shù)成功，術(shù)后隨訪多年，心動過速未再次發(fā)作。10例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。除1例右側(cè)隱匿性旁道伴PJRT患者第1次術(shù)后復(fù)發(fā)外，其余9例患者均一次性手術(shù)成功。

討論

房性心動過速是臨床上比較常見的心律失常，占成人心律失常的5% ～15%，長期反復(fù)發(fā)作會對患者造成嚴(yán)重危害。其發(fā)生的電生理機制包括自律性增高、觸發(fā)活動及房內(nèi)折返[1，2]。既往的研究證明房性心動過速好發(fā)于心臟某些特殊解剖部位，如界嵴、房間隔部、肺靜脈口、房室瓣環(huán)，亦可見于上腔靜脈口、冠狀靜脈竇內(nèi)等。房性心動過速多發(fā)生于右心房，左心房相對少見，本文報道與此相同[3]。房性心動過速既往主要使用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米等藥物治療，但治療效果差，而且不能根治。在心律失常射頻消融術(shù)治療的早期，主要是在二維影像下開展手術(shù)治療，雖然能對房性心動過速進行根治，但也存在明顯不足，主要表現(xiàn)在手術(shù)成功率不高、復(fù)發(fā)率高、手術(shù)費時、X線曝光時間長等。三維標(biāo)測系統(tǒng)應(yīng)用于心動過速的射頻消融治療，大大提高了手術(shù)成功率，顯著縮短了手術(shù)時間和X線曝光時間。房性心動過速消融成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確標(biāo)測到房性心動過速的最早激動點。而Carto系統(tǒng)應(yīng)用到房性心動過速的射頻消融術(shù)中，通過心房三維圖形的建立可實時觀察導(dǎo)管空間位置，通過電激動標(biāo)測可以發(fā)現(xiàn)房性心動過速發(fā)作時的最早激動點，根據(jù)電解剖圖可快速判斷為局灶性或大折返性房性心動過速。Carto系統(tǒng)還可以精確標(biāo)識肺靜脈口、冠狀靜脈竇口、房室瓣環(huán)、希氏束、左心耳等重要解剖部位，提高特殊部位房性心動過速消融的成功率及安全性。本文中1例患者證實為右側(cè)隱匿性預(yù)激伴PJRT。PJRT患者心動過速發(fā)作時無論是體表心電圖和腔內(nèi)電圖都與房性心動過速發(fā)作十分類似，容易造成誤診誤治，在臨床工作中應(yīng)注意對兩者的鑒別[4]。10例患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。9例房性心動過速患者術(shù)后隨訪，無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。證明Carto系統(tǒng)能顯著提高房性心動過患者的手術(shù)成功率和安全性。

參考文獻

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